Ліпосаркома середостіння — злоякісна ліпома. Злоякісні жирові пухлини зустрічаються в 5 разів рідше доброякісних, частіше у чоловіків.

Патологічна анатомія ліпосарком середостіння

Макроскопічно ліпосаркома має вигляд масивних вузлів, утворених щільною тканиною, може мати капсулу. При рецидивах характерний інфільтративний ріст. Васкуляризация пухлини рясна, тому вона може мати червонуватий колір на розрізі, іноді — помаранчевий або білувато-кремовий. Мікроскопічекі пухлина складається з зрілих жирових клітин і незрілих — ліпобластів. Чим більше в пухлини ліпобластів, тим більш виражена її злоякісність. Характеризується повільним зростанням, пізнім метастазуванням, схильністю до рецидивів. Метастазує в печінку, легені, плевру, шкіру, надключичні і глибокі шийні лімфатичні вузли.

Клініка ліпосарком середостіння

Клінічна картина жирових пухлин різноманітна. Найбільш часто хворі скаржаться на біль різної інтенсивності в області серця, правого підребер'я або епігастрію, задишку, серцебиття або брадикардія, відчуття тяжкості в епігастральній ділянці і підребер'ї, печію, відрижку, нудоту, кашель, напади задухи, стомлюваність, слабкість, відчуття тяжкості за грудиною .

Діагностика ліпосарком середостіння

Провідним методам діагностики жирових пухлин середостіння є рентгенологічний, що включає рентгеноскопію, рентгенографію, томографію і спеціальні методи (пневмомедиастинум, пневмоперитонеум і ін.). Рентгенологічне дослідження виявляє неоднорідну тінь середньої інтенсивності, розташовану в різних відділах середостіння, частіше в правому кардіодіафрагмальном кутку. Контури пухлини хвилясті, форма округла. У бічній проекції тінь пухлини прилягає до передньої грудної стінки і діафрагми, при абдоміно-медиастинальной ліпомі — нашаровується на тінь серця.

Рентгенівська КТ дозволяє вирішити багато діагностичні труднощі, дозволяючи уникнути застосування спеціальних рентгенівських методів, визначити мягкотканное характер новоутворення, його взаємини з оточуючими органами і структурами. Нечіткі обриси пухлини, інфільтрація навколишніх тканин, швидке зростання освіти свідчать про злоякісному характері процесу.

Лікування ліпосарком середостіння

Лікування хірургічне. Застосовується, як правило, трансторакальний доступ з урахуванням локалізації пухлини. Шийно-медіастинальної ліпоми можуть бути видалені шийним доступом, абдоміномедіастінальние ліпоми — трансректального. Злоякісні жирові пухлини вимагають радикального висічення разом з регіонарними лімфатичними вузлами, виправдана подальша променева терапія.

Печінка — найбільш часта локалізація гематогенних метастазів пухлин, незалежно від того, дренируется первинна пухлина системою ворітної вени або іншими венами великого кола кровообігу. Але все ж найчастішим шляхом проникнення метастазів в печінку є система ворітної вени, тому всі злоякісні пухлини, пов'язані з цією системою, є основним джерелом метастазів в печінку. Аналізуючи численні публікації, присвячені частоті метастатичного ураження печінки при різних видах злоякісних новоутворень, узагальнено можна сказати, що при вісцеральних локалізаціях раку метастази в печінку спостерігаються приблизно в 1/3 випадків, а при раку шлунка, товстої кишки, молочної залози, легень вони виявляються приблизно у половини хворих. Висока питома вага метастатичного ураження печінки при раку стравоходу, підшлункової залози, меланоми. Дуже рідко зустрічаються метастази в печінку при раку порожнини рота, глотки, передміхурової залози, сечового міхура і практично не бувають при раку шкіри.

Патологоанатомические характеристики метастатических пухлин печінки повторюють такі первинних пухлин — джерел метастазування в печінку. Найбільш часті локалізації метастазуючих в печінку первинних пухлин — шлунок, підшлункова залоза, товста кишка, молочна залоза, легені, більш рідкісні — стравохід, яєчники, меланома шкіри, передміхурової залози, нирки. Найбільш значимий шлях метастазування — портальна емболія пухлинних клітин в печінку. Для більшості метастазів в печінку аденокарциноми травного тракту, молочної залози, легкого характерні солідні щільні білясті вузли неправильної або округлої форми. Метастази раку яєчників в печінку представлені частіше множинними білими вогнищами з чіткими контурами, кістозного або солідно-кістозного будови і м'якої консистенції. Метастази светлоклеточного раку нирки, як правило, мають чіткі контури, вони світло-коричневого кольору і практично не відрізняються за консистенцією від печінки. Метастази ендокринно-клітинних пухлин мають чіткі контури, вони різного кольору (оттемно-коричневого до світло-жовтого), солідногобудови, не набагато щільнішої консистенції в порівнянні з паренхімою печінки.

У ряді випадків метастази відрізняються від первинних пухлин ступенем диференціювання пухлинних клітин, що ускладнює встановлення органної приналежності первинної пухлини. Вельми схожими можуть виявитися патологоанатомічні дані первинних і метастатичних пухлин печінки, що мають схожий гістогенез, наприклад, холангіоцеллюлярний рак печінки і метастази в печінку аденокарциноми травного тракту, в рішенні цієї шдачі допомагають імуногістохімічні дослідження.

Лікування метастатичного раку печінки

Хірургічне лікування залишається єдиним методом лікування хворих на первинний рак печінки, що дає шанс на значне продовження життя. 5-річна виживаність хворих, які зазнали хірургічного лікування при гепатоцелюлярному раку, становить 40%. Наявність цирозу печінки значно обмежує можливість хірургічного втручання і погіршує прогноз. Аж до 1930-1940-х років операції на печінці вважалися великою рідкістю. Анатомічні особливості цього органу, пов'язані головним чином з багатою його васкуляризацией, були головною причиною негативного ставлення до спроб хірургічного лікування хвороб печінки. 

Метастази колоректального раку в печінку

У хворих, які зазнали потенційно радикального лікування з приводу колоректального раку і не мають згодом рецидивів, майже в 50% виявляються метастази в печінку. Середня тривалість життя хворих з метастазами в печінку раку товстої кишки становить менше 2 років. При наявності множинних метастазів в печінку, поданим багатьох досліджень, виживаність становить менше 1 року. Прогноз при метастатичному ураженні печінки тісно пов'язаний з поширеністю в ній пухлинного процесу.

Резекція печінки з приводу метастазів колоректального раку може бути виконана приблизно у 10% хворих, що мають поразку цього органу. За даними літератури, 5-річна виживаність після резекції печінки коливається від 30 до 40%. В даний час смертність після резекцій печінки з приводу метастазів колоректального раку становить менше 6%, а в великих спеціалізованих клініках — менше 3%.

Доцільність виконання резекції печінки у хворих з метастазами в неї раку товстої кишки не викликає сумніву. Але в даний час немає чітких критеріїв при відборі кандидатів для хірургічного лікування. Найкращі результати отримані в групі пацієнтів, що мають солітарний метастаз величиною до 5 см в діаметрі. В останні роки показання до резекції при ізольованому метастатичному ураженні печінки значно розширені. Показано, що навіть при множині білобарном ураженні печінки можна домогтися 3-річної виживаності в межах 30%. Одним з основних умов є повне видалення всіх визначених метастатических вузлів.

Наявність позапечінкових метастазів у хворих на колоректальний рак є однією з основних причин відмови хворому в хірургічному посібнику. Однак в останні роки з'явилися публікації про доцільність виконання хірургічного допомоги при солітарних метастазах в легені і яєчник при метастазах колоректального раку. Перевага віддається двохетапним операціями. Спочатку виконується резекція печінки. Другим етапом проводиться резекція легені. Резекція може бути виправдана навіть при ураженні обох легенів.

Більшість пацієнтів з метастазами колоректального раку в печінку мають нерезектабельних пухлина в момент її виявлення. Резекція може бути неможлива з цілої низки міркувань: пухлина або дуже велика, пухлина дуже близько прилягає до магістральних судинах, є множинні білобарние вогнища, наявність позапечінкових метастазів. Все це зазвичай розглядається як протипоказання до резекції печінки. У таких випадках широко застосовуваним методом лікування є хіміотерапія. Системна хіміотерапія з приводу неоперабельних колоректальних метастазів в печінку проводиться з використанням 5-фторурацилу ще з 1950-х років. Хоча антагоністи піримідину є найбільш активними агентами (із середнім відповіддю 15-20% після системного прийому), вони істотно не збільшують виживання. Внутрішньоартеріальна (a. Hepatica) хіміотерапія поліпшила клінічний відповідь, але її застосування обмежене в зв'язку з важкими ускладненнями. Розроблені різні режими застосування 5-фторурацилу в комбінації з лейковоріном дозволяють продовжувати її використання в якості першої лінії хіміотерапії при поширеному колоректальний рак. Медіана виживання варіює в межах від 15 до 22 міс. Одна хіміотерапія трохи покращує виживаність більшості пацієнтів, хоча якість життя може бути покращено шляхом застосування сучасних схем. У порівнянні з фторурацилом, що вводиться за допомогою продовженої інфузії, оксаліплатин і кампто істотно покращували виживаність пацієнтів з поширеним колоректальний рак.

Доопераційному хіміотерапія може знизити пухлинний ріст і зробити можливим виконання резекції у деяких пацієнтів, з самого початку не підлягають радикальному оперативному лікуванню.

У дослідженні Н.Bismuth, R.Adam спостерігалася висока частота відповіді на хіміотерапію. Резекція стала можливою у 53 з 330 (16%) пацієнтів, у яких пухлина спочатку вважалася нерезектабельних. Повторні резекції виконані у 5 з 53 пацієнтів. (Штовхаючи 5-річна виживаність склала 40% і була найбільшою у пацієнтів, які не мають позапечінкових метастазів. S.Giacchetti і тавти. повідомляють про 38% радикальної операбельности у пацієнтів з самого початку нерезектабельними метастазами при використанні комбінації оксаліплатин, 5-фторурацил і лейковорин. Резекція печінки після відповіді пухлини на хіміотерапію збільшує період виживання, який подібний до періоду виживаності у первинно оперованих пацієнтів.

Серед хворих, які піддалися резекції печінки з приводу метастазів колоректального раку у віддалені терміни, нерідко виникають нові вогнища в печінці, а також позапечінкові метастази. Нововиявлені метастази в печінку підлягають повторній резекції. Віддалені результати повторних резекцій можна порівняти з результатами лікування після першої резекції печінки.

Артеріальна емболізація і хіміоемболізація

Метод вперше описаний і застосований Doppman в 1968 р, емболізацію печінки при раку вперше здійснили Doyon в 1974 р і Goldstein в 1976 р У Росії шачітельний внесок в розробку ендоваскулярної хірургії вніс Л М.Гранов. Катетеризація печінкової артерії через стегнову артерію і черевний стовбур дозволяє емболізірованного живлять пухлину судини, а введення через катетер хіміотерапевтичних препаратів створює в ній їх високі концентрації. Пухлини печінки мають в основному артеріальний кровопостачання. Теоретично емболізація печінкової артерії повинна мати більш руйнівний вплив на пухлину, ніж на нормальну тканину органу. Процедура емболізації виконується під місцевою або загальною анестезією. Спочатку в якості емболізірующего речовини використовувалася тільки желатиновая губка. В даний час запропоновано багато різних матеріалів для редукції кровотоку в різних судинних басейнах (спонгель, спонгостан, гельфоам-порошок, мікросфери з альбуміном, ліпіодол, івалон, ізобутіл-2-ціанокрілат і ін.). Іноді додатково вводять хіміопрепарати, наприклад доксорубіцин, мітоміцин або цисплатин. Результатом хіміоемболізаціі є протипухлинний ефект цитостатика і ішемія (Рощин Е.М. і співавт., 1995). Пухлина піддається повному або частковому некрозу. До побічних явищ емболізації печінкової артерії відносяться біль, лихоманка, нудота, енцефалопатія, асцит і значне підвищення рівня сироваткових трансаміназ. Можливі формування абсцесів і емболія артерій, що живлять здорову тканину. Критерієм ефективності і правильності самої процедури хіміоемболізаціі є візуально виявляється накопичення хіміоемболізірующей суміші в зоні пухлинного ураження і видиме на екрані уповільнення кровотоку по печінковим артеріях. Повторна хіміоемболізація може бути проведена через 2-3 міс.

Емболізація ворітної вени. Може виконуватися як самостійний метод лікування або в передопераційному періоді у хворих, що підлягають резекції печінки. При нерезектабельних метастазах в печінку показники виживаності після застосування хіміоемболізаціі ворітної вени і її поєднанні з хіміоемболізація печінкової артерії чітко перевищують такі після системної і регіонарної всередині печінкової хіміотерапії.

Крім хірургічного методу в даний час існують і інші методи локального впливу на пухлину — кріодеструкція, введення етилового спирту і радіоаблація. Вони не є такими ж радикальними, як хірургічне видалення вогнища в межах здорових тканин. Але застосування цих методів розширює можливості хірургічного методу і при неможливості виконання резекції дає шанс на руйнування пухлинного вузла і продовження життя хворого. Застосування всіх цих методів стало можливим з появою сучасних діагностичних засобів на початку 1980-х років (в першу чергу УЗКТ і КТ). Вони дозволяють не тільки виявити, локалізувати і підвести лікувальний агент безпосередньо до вогнища, а й визначити ефективність лікування і провести ретельний моніторинг зруйнованого вогнища в печінці.

Радіочастотна абляція у хворих з метастазами в печінку

Метою радіочастотної абляції (Мірча) є повний некроз метастатичного вогнища в печінці і можливість тривалої безрецидивної виживаності. Однак більшість опублікованих даних представляє тільки безпосередні результати лікування. Отримані дослідниками результати багато в чому залежать від виду пухлини і методу лікування. Більшість описаних спостережень засноване на використанні різних пристроїв, що значно ускладнює оцінку безпосередніх результатів. Віддалені результати при застосуванні Мірча при метастатичних пухлинах дуже мізерні через порівняльної новизни методики. Перші роботи в цій області показували частоту повних некрозів від 52 до 93%. У частини пацієнтів при виникненні нових метастатичних вогнищ в печінці проводиться повторна Мірча.

Летальність не перевищує 0,8%. Методика є перспективною і вимагає подальшого вивчення не тільки при метастатичному раку печінки, а й при первинному раку на тлі цирозу, де можливості хірургічного методу значно обмежені через небезпеку розвитку печінкової недостатності.

Лікарська терапія

Єдиним системним препаратом який достовірно продемонстрував збільшення загального виживання в рандомізованих контрольованих дослідженнях є сорафеніб (Нексавар). На підставі дослідження SHARP (44% збільшення загальної виживаності в порівнянні з плацебо) сорафеніб зареєстрований в більш ніж 60 країнах світу для лікування гепатоцелюлярної карциноми.

Нексавар (сорафеніб) застосовується в дозі 800 мг на добу в два прийоми.

Новини по темі:

Якщо раніше вчені пов'язували рак виключно з генетичними порушеннями, якого б виду онкологія і не була на увазі, то сьогодні з великого списку захворювань з генетичною основою вийшов рак яєчників. Дослідники отримали дані про те, що даний вид раку розвивається також і в увазі надмірної кількості клітинного білка

Патологічна анатомія неврогенних пухлин середостіння

За даними більшості авторів, неврогенні пухлини займають одне з перших місць серед пухлин і кіст середостіння. В абсолютній більшості випадків ці новоутворення розташовуються в реберно-хребетному куті, Екстраплевральная, зазвичай на рівні верхніх грудних хребців.

У клінічній практиці ці пухлини ділять на дві великі групи. До однієї з них відносять пухлини, що походять з периферичних нервових гангліїв, нехромаффінних параганглиев і хромаффинной тканини, до другого- пухлини периферичних нервів і їх оболонок.

Пухлини периферичних нервових гангліїв: ганліоневрома (неврогангліома, гангліонарна неврома) — доброякісна пухлина (є думка про дизонтогенетична її природі). Гангліонейробластома (злоякісна гангліонейрома, гангліозноклеточная нейробластома) — злоякісна пухлина, зустрічається рідко. Нейробластома (симпатогоніома, симпатична нейробластома, ембріональна сімпатома) — злоякісна пухлина.

Пухлини нехромаффінних параганглиев: хемодектома — зріла пухлина. Злоякісна хемодектома — злоякісний варіант нехромаффінних парагангліїв. Пухлини хромаффинной тканини: фелая феохромоцитома, злоякісна феохромоцитома.

пухлини периферичних нервів і їх оболонок: нейрофіброма — доброякісна пухлина з елементів ендопериневрію, пов'язана з нервовими стовбурами. Злоякісна нейрофіброма (нейрофібросаркома) — зазвичай результат озлокачествления нейрофіброми. Неврилемома (невринома, шваннома) — доброякісна пухлина, пов'язана зі шваннівською оболонкою нервів, утворюється по ходу нервових стовбурів. Злоякісна неврилемома (злоякісна шваннома, «неврогенна саркома»).

Майже всі неврогенні пухлини середостіння виникають з паравертебральних нервових стовбурів, рідше — з оболонок міжреберних нервів, тобто з елементів грудної стінки, що обмежують середостіння, однак в клініченской практиці їх прийнято вважати пухлинами середостіння.

Макроскопічно неврогенні пухлини мають округлу форму, вони можуть бути часточковими, мають щільну консистенцію, в деяких можуть бути ділянки розм'якшення або кістообразованіе внаслідок розпаду. Пухлини зазвичай оточені сполучнотканинною капсулою і часто мають ніжку, що спрямовує до хребта. У пухлини, що розвивається з симпатичних гангліїв, можуть бути 2-3 ніжки. Приблизно в 10% випадків неврогенні пухлини проникають в спинномозковий канал, мають форму "пісочного годинника" і можуть здавлювати спинний мозок. Колір пухлини і вид її тканини на розрізі в значній мірі залежать від гістологічної будови, ступеня розвитку кровоносних судин, вираженості дегенеративних змін. При локалізації неврогенних пухлин на кордоні з шиєю або черевною порожниною вони можуть поширюватися і на ці прикордонні області. Визначення дійсних меж пухлини за допомогою КТ або УЗД допомагає визначити оптимальну тактику хірургічного втручання. У чоловіків і жінок ці пухлини зустрічаються приблизно однаково часто. Малигнизация пухлини зустрічається у 10-15% хворих, особливо при рецидивуванні або хвороби Реклингхаузена (генерализованном нейрофіброматозі). Розміри пухлини — від 2 до 25 см в діаметрі. Тривалість спостереження хворих з неврогенними пухлинами — від I міс. до 5 років.

Клініка неврогенних пухлин середостіння

Неврогенні пухлини тривалий час протікають безсимптомно, і їх часто виявляють при профілактичному рентгенологічному дослідженні. Залежно від превалювання в клінічній картині симптомів, пов'язаних із здавленням тих чи інших органів і анатомічних структур, виділяють хворих, у яких переважають неврологічні симптоми. До них відносяться: тяжкість і болі в грудях, шийному і грудному відділах хребта, по ходу міжреберних нервів, парастезии шкірних покривів верхніх кінцівок, тулуба, пітливість, вазомоторні і трофічні розлади шкіри верхньої половини тулуба, шиї, обличчя і рук — наслідок порушення симпатичної іннервації через стискання пухлиною прикордонного симпатичного стовбура. При його здавленні спостерігаються синдром Бернара-Горнера (птоз, міоз, енофтальм) або синдром Парфура дю Петті (лагофтальм, мідріаз і екзофтальм). Осиплість і зміна тембру голосу є результатом здавлення або проростання пухлиною поворотного горлового нерва. Залучення в пухлинний процес плечового сплетіння

викликає оніміння рук. Пухлини у вигляді пісочного годинника, частина яких розташований в спинномозковому каналі, супроводжуються ознаками ураження спинного мозку і спинномозкових корінців: Поли по ходу корінців, паралічі і парези, порушення чутливості і рухових рефлексів.

В іншу групу віднесені хворі з симптомами і синдромами I нііленія органів грудної клітини: різні серцево-судинні порушення, кашель, утруднення дихання, порушення ковтання і проходження їжі по стравоходу, одутлість обличчя і шиї, ціаноз, розширення венозної мережі грудної клітини та верхніх кінцівок.

Нечисленну групу складають хворі, у яких переважають симптоми інтоксикації: слабкість, стомлюваність, головні болі і поганий сон.

Розподіл хворих за типами клінічного перебігу умовно, оскільки симптоми і синдроми, представлені в цих групах , універсальні, вони можуть зустрічатися в різній комбінації. Нерідко буває надзвичайно складно віднести хворого в будь-яку групу.

Мри огляді можуть бути виявлені гіперпігментація шкірних покривів і дисемінований нейрофіброматоз (хвороба Реклінгкаузена). Малигнизация з утворенням нейросаркоми зустрічається в 15% спостережень. При пухлинах великих розмірів можуть спостерігатися викривлення хребта і притуплення перкуторного звуку в проекції пухлини. При злоякісних або малігнізованих доброякісних неврогенних пухлинах клінічні симптоми більш виражені, наростають швидко на тлі ознак інтоксикації, підвищення температури, наростання ШОЕ, слабкості та ін.

Діагностика неврогенних пухлин середостіння

Головний метод діагностики неврогенних пухлин — рентгенологічний. На рентгенограмі в прямій проекції іідпо щільне затемнення, розташоване найчастіше в верхнемедіального відділах легеневого поля. Затемнення має напівовальну форму і широкою основою прилягає до хребетного стовпа. Контури його чіткі, іноді — хвилеподібні. Розміри від I до 20 см. II різних проекціях тінь пухлини невіддільна від хребта. На рентгенограмі в бічній проекції тінь пухлини лягає на бічну поверхню тіл хребців, розташовуючись в реберно-хребетному куті. У проекції тіні можуть бути видні щільні включення солей кальцію. Рідко при нейрофіброматозі можуть виявлятися дна і більш пухлинних освіти.

Неврогенні пухлини блукаючого або симпатичного нерва зумовлюють появу подовжених тіней, які можуть розтягуватися на кілька межреберий. На прямій рентгенограмі бічна межа зазвичай добре окреслена, медійна має тенденцію зливатися з тінню середостіння. На бічній рентгенограмі ці пухлини виявити важко. Іноді є зміни в кістках, прилеглих до пухлини, у вигляді стоншування, узурація і деформації ребер, розширення міжреберних проміжків. При злоякісних пухлинах можливе руйнування кісткових структур внаслідок їх інфільтрації. Розширення міжхребцевих отворів зазвичай спостерігається при пухлинах типу «пісочного годинника». Симптом відшаровування парієтальної плеври краще виявляється при томографії. Дослідження в умовах пневмотораксу або пневмомедіастінума дозволяє встановити позалегеневу локалізацію пухлини. Завдяки своїй високій роздільній здатності КТ дозволяє чітко бачити плевру, кордон між пухлиною і легеневою тканиною, кісткові зміни, компонент пухлини в спинномозковому каналі, чітко диференціювати ніжку пухлини в оточуючих її тканинах, диференціювати пухлину і кісту.

Диференціальний діагноз необхідно проводити з периферичних раком і доброякісними новоутвореннями легень, пухлинами заднього середостіння іншого гістогенезу, аневризмою аорти, лімфогранулематоз, лімфосаркома, ентерогенную кістами, менінгоцеле, натічним абсцесом. У деяких випадках діагностичні труднощі можуть бути дозволені тільки при морфологічному дослідженні.

Лікування неврогенних пухлин середостіння

Хірургічне лікування необхідно у всіх спостереженнях, коли немає абсолютних протипоказань ні з боку загального стану хворого, ні через дисемінації пухлинного процесу або проростання в життєво важливі органи. Доброякісні пухлини при визначенні лікувальної тактики слід вважати потенційно злоякісними. Після операції з приводу злоякісних неврогенних пухлин необхідно вирішити питання про додаткову променевої терапії або хіміотерапії з урахуванням чутливості до них пухлини. Якщо злоякісний характер пухлини встановлено до операції, то її проводять з урахуванням принципів хірургічних втручань при злоякісних новоутвореннях.

При пухлинах типу «пісочного годинника» операцію з видалення всередині грудного компонента і компонента в спинномозковому каналі можна проводити одномоментно або послідовно в залежно від конкретних умов. При локалізації пухлини на кордоні з грудної порожнини слід пам'ятати про можливість поширення новоутворення за її межі і відповідно планувати хірургічне втручання. Особливо ретельно повинна бути оброблена ніжка пухлини. При рецидиві пухлини виправдані повторні операції.

Прогноз при доброякісних пухлинах сприятливий.