Неходжкінські лімфоми — гетерогенна група злоякісних лімфопроліферативних пухлин, що відрізняються за біологічними властивостями, морфологічною будовою, клінічних проявах, відповіді на терапію і прогнозу. Традиційно в нашій країні для визначення цієї патології використовувався запропонований Р.Вірхова в 1881 р термін «лімфосаркомі». 

Захворюваність неходжкінських лімфом

Захворюваність HXЛ має незмінну тенденцію до зростання протягом останніх років, вона вище в розвинутих країнах світу, де збільшилася більш ніж на 50% за останні 20 років і перевищує за темпом приросту лімфому Ходжкіна. HXЛ зустрічаються повсюдно, проте мають неоднаковий рівень захворюваності в різних регіонах земної кулі — рідко виявляються в Японії, Індії, Сінгапурі, вельми поширені в США, Канаді, Африці. Відзначаються расові відмінності захворюваності: білошкірі хворіють значно частіше чорношкірих, американці частіше японців (незалежно від місця проживання).

У Росії HXЛ становлять 2,5% від усіх злоякісних пухлин, в 2006 р виявлено 8956 нових випадків, серед чоловіків захворюваність склала 7,0 на 100 000, серед жінок — 5,9 на 100 000. ННееходжкіскімі лімфоми хворіють люди різного віку. Захворюваність зростає паралельно віком, більше половини випадків виявляється у віці старше 60 років. 

Етіологія неходжкінських лімфом

Етіологія неходжкінських лімфом остаточно не встановлена. Висловлюється думка про те, що збільшують ризик розвитку неходжкінських лімфом такі фактори, як інфекційні агенти (вірус Епштейна-Барр, ВІЛ, людський Т-клітинний лімфотропний вірус типу I), фактори зовнішнього середовища (іонізуюче випромінювання, пестициди), первинний і вторинний (ятрогенний ) імунодефіцит, аутоімунні захворювання. Вельми низькою є можливість розвитку неходжкінських лімфом у кровних родичів. 

Диференціальна діагностика неходжкінських лімфом

Диференціальна діагностика лімфом повинна проводитися в першу чергу з лімфаденіту і лімфаденопатія різної етіології. Реактивні лімфаденіти виникають у відповідь на інфекцію і поділяються залежно від збудника на: 1) бактеріальні (банальні — гострі кокові лімфаденіти, опортуністичні інфекційні при СНІДі, при туберкульозі, бруцельозі, туляремії), 2) протозойні (при токсоплазмозі), 3) грибкові ( при актиномикозе), 4) спірохетозние (при сифілісі), 5) вірусні (грип, інфекційний мононуклеоз, краснуха, СНІД, хвороба Ніколя-Фавро).

Лімфаденіти можуть бути локальними і генералізованими. Лімфаденіти тільки в області «вхідних воріт» інфекції спостерігаються при грипі, при туляремії відзначається ураження однієї мигдалини, одностороннє збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, при цьому вони безболісні, можуть розкриватися з виділенням слівкообразного гною, збільшення переважно потиличних і шийних лімфатичних вузлів спостерігається при інфекційному мононуклеозі і краснухи. Підщелепні і бічні шийні лімфатичні вузли збільшуються в поєднанні з характерними змінами в зіві і виділенням бактериоскопически коринебактерий дифтерії з плівчастих накладень. Генералізоване збільшення лімфатичних вузлів (трохи збільшені до 1-3 см лімфатичні вузли тестоватойконсистенції, не спаяні між собою і шкірою) спостерігається при ВКВ, СНІД, рідше при туберкульозі і гемолітична анемія.

Особливе місце займає хвороба Кастлемана (вперше описана в 1954 р). Виділяють дві клінічні форми хвороби: локальну (частіше при наявності гиалиново-васкулярної морфологічного варіанту) — ізольоване збільшення однієї групи периферичних лімфатичних вузлів без клінічних ознак інтоксикації і дисеміновану (морфологічно виявляється Плазмоклітинні варіант).

При дисемінованому формі у всіх хворих спостерігаються генералізована лімфаденопатія (100%), спленомегалія (80%), гепатомегалія (65%), ураження шкіри (37%), симптоми інтоксикації (95%) і Роєм-синдром у 1/4 хворих. Роєм-синдром — це поєднання полінейропатії, органомегаліей, ендокринопатії, наявності моноклонального М-протеїну в сироватці (легкі лямбда-ланцюга) в поєднанні з остеопорозом. Спостерігаються виразні відхилення в лабораторних гематологічних показниках: анемія констатується у 90% хворих, нейтропенія — у 20%, тромбоцитопенія — у 60%, збільшення ШОЕ — у 95%, гіпоальбумінемія — у 90%, кількість гамма-глобулінів збільшено в 85% випадків. Природа процесу неясна, висловлюються припущення про можливу відповідь організму на вірусну або бактеріальну інфекцію або гіперімунні відповіді на невідомий фактор або процес. Це ґрунтується на тому, що 1/3 хворих помирає від генералізованої інфекції, 1/4 хворих помирає від різних злоякісних пухлин. Останнім часом з'явилися відомості про виявлення у пацієнтів вірусу герпесу VIII типу. Принципи терапії не визначено. Світовий досвід невеликий. При локальній формі ефективно хірургічне лікування, при дисемінації процесу застосовується неінтенсивним хіміотерапія (СОР, CV, етопозид), є поодинокі згадки про ефективне застосування Мабтери, талідоміду, ганцикловіру при поєднанні хвороби Кастлемана зі СНІДом.

При яскравою клінічній картині патології , що обумовлює зміни в лімфатичних вузлах, діагноз не викликає сумніву і підтверджується відповідними діагностичними тестами. При безвиході клінічних проявів стійке збільшення лімфатичних вузлів, особливо локальне, вимагає виконання біопсії. Морфологічні зміни є провідними в трактуванні змін.

Гістологічно при реактивних лімфаденітах збережена нормальна структура лімфатичного вузла, відзначаються гіпертрофія фолікулів, реактивна інфільтрація синусів і міжфолікулярних зон нормальними клітинами, наявність великих світлих центрів розмноження. При деяких збудників гістологічна картина досить специфічна і допомагає визначити патологію, яка повинна бути виключена. Так, епітеліоїдноклітинні лімфаденіти спостерігаються при інфікуванні токсоплазмами, філяріями, лейшманиями, ехінококом. Мікобактерії туберкульозу, палички Брука, спірохети, Пастер-Туляре викликають розвиток гранулематозного епітеліоїдноклітинних клітинного лімфаденіту. Своєрідний імунобластні лімфаденіт відзначається при ВКВ і вірусних інфекціях.

У тих випадках, коли причину лімфаденопатії встановити не вдається, необхідно виключити пухлинну патологію. Основним біологічним відмінністю реактивної лимфаденопатии від пухлинної є відсутність мономорфного клітинного клону (виявлення різноманітного представництва клітинних антигенів — CD) в поєднанні з морфологічними ознаками реактивної гіперплазії.

При встановленні лимфаденопатии неясної етіології слід бути дуже обережним з призначенням терапії. Відсутність даних про природу збільшення розмірів лімфатичних вузлів диктує необхідність дослідження імунологічного статусу. Забороняється призначення імуномодуляторів і імуностимуляторів без дослідження імунологічного статусу. Призначення імунотерапії має здійснюватися відповідно до виявлених порушень імунологічного статусу. Недоцільно призначення стероїдів.

При наявності дефекту в імунному статусі лікування повинно проводитися відповідно до виявлених порушень.

Пацієнтів з лімфаденопатією неясної етіології включають в III диспансерної групи, і вони підлягають спостереженню гематолога (4 рази на рік), фтизіатра, терапевта і хірурга — 1 раз на рік, онколога — за показаннями. Показанням для звернення до онколога є наявність негативної динаміки: поява нових лімфатичних вузлів, зростання лімфатичних вузлів (особливо однієї з груп), поява іншої симптоматики. 

Клініка неходжкінських лімфом

Неходжкінські лімфоми починаються з появи одиночного пухлинного вузла і поширюються шляхом лимфогенного і гематогенного метастазування. Первинний пухлинний осередок може локалізуватися в лімфатичних вузлах (нодальной поразки) або в інших органах і тканинах (екстранодальна поразки). Клінічні прояви обумовлені розташуванням пухлинних вогнищ. Відзначається чітка різниця в частоті ураження різних органів і тканин. Так, ураження медіастинальної лімфатичних вузлів виникає рідше, ніж при лімфомі Ходжкіна, складаючи 15-25%, паренхіматозні легеневі ураження — 3-6%, залучення до процесу селезінки — 30-40%, печінки — 15-50%, кісток — 5 15%, органів шлунково-кишкового тракту — 10-24%, кісткового мозку — 30-60%.

Найбільш часто першим проявом хвороби є ураження лімфатичних вузлів (45-50%), при цьому периферичні лімфатичні вузли залучаються в процес значно частіше (35-38%), ніж медіастинальні, заочеревинні і внутрішньочеревні. Лімфатичні вузли з самого початку щільні, безболісні, не спаяні з шкірою і підлеглими тканинами. Пізніше вони утворюють конгломерати, нерідко досить великих розмірів. Виразка і утворення свищів спостерігається нечасто. При формуванні Свищева ходів слід пам'ятати про необхідність виключення туберкульозу та актиномікозу.

При ураженні лімфатичних вузлів шиї та середостіння можуть розвинутися явища здавлення стравоходу і трахеї, викликають дискомфорт при ковтанні їжі і кашель. Здавлення великих судин грудної порожнини (найбільш часто в задньому медіастинальної просторі) обумовлює застій в системі верхньої порожнистої вени, що виявляється ціанозом і набряком верхньої половини тіла і особи з порушеннями дихання і тахікардією. Лімфатичні вузли черевної порожнини і заочеревинного простору, досягаючи значних розмірів або локалізуючись в функціонально відповідальних зонах, можуть зумовити розвиток кишкової непрохідності, застій в портальній системі і порушення лімфовідтоку з нижньої половини тіла (як наслідок — розвиток асциту, набряків нижніх кінцівок, статевих органів), поява механічної жовтяниці, порушення сечовиділення.

Пухлинні освіти носоглотки мають вигляд горбистої пухлини блідо-рожевого кольору, швидко ростуть, можуть проростати гратчастий лабіринт, верхнечелюстную пазуху, орбіту, викликаючи екзофтальм. Основними клінічними симптомами є утруднення носового дихання і зниження слуху. Мигдалики можуть різко збільшуватися в розмірах, іноді, при двосторонньому ураженні, майже змикатися один з одним і швидко виразками.

При ураженні молочної залози пухлина може визначатися у вигляді дифузного ущільнення або досить чіткого пухлинного вузла з проростанням шкіри і підлеглих тканин або без нього. Симптом умбілікаціі (втягнення соска) не виражений. Поразка яєчка починається з окремої ділянки, але швидко поширюється на весь орган, як правило, не викликаючи спонтанних болів. Однак пальпація буває болючою. Яєчко має гладку або горбисту поверхню і різну щільність — від еластичної до кам'янистої. Шкіра над пухлиною частіше залишається рухомий, але іноді пухлина проростає шкіру мошонки і розпадається з утворенням виразки. При поєднанні ураження яєчка і регіонарних (пахово-клубових) лімфатичних вузлів відзначається набряк мошонки. Володіючи несприятливим прогнозом, лімфоми яєчка мають схильність до раннього гематогенному дисемінації (зокрема, поразки ЦНС), ураження другого яєчка.

HXЛ шкіри проявляється по-різному. Може мати місце поступово зростаючий солітарний пухлинний вузол в товщі шкіри і в підшкірній клітковині або поява слідом за дрібним внутрішньошкірним вузликом безлічі інших вузлів різних розмірів. Вони зазвичай щільні, безболісні, можуть розташовуватися групами і зливатися в щільні інфільтрати з горбистою поверхнею, нерідко мають схильність до виразки. Колір шкіри над ними може бути не змінений або набуває темно-багряну забарвлення. У частини хворих первинні прояви протікають по типу різних дерматитів.

Особлива клінічна картина розвивається при ураженні центральної нервової системи. Як правило, воно є наслідком гематогенного діссемінірованія неходжкінських лімфом, виявляється в середньому через 1,5 року від початку хвороби, переважно при неходжкінської лімфомі високого ступеня злоякісності. Збільшення ризику вторинного ураження ЦНС відзначається при масивному ураженні медіастинальної лімфатичних вузлів, яєчок, синусів, лейкемической трансформації кісткового мозку, при наявності лімфоми Беркітта. Рідше зустрічається ізольоване первинне ураження ЦНС. Клінічна картина дуже різноманітна і різниться в залежності від локалізації пухлини: поява одиночного або рідше множинних вузлових утворень в тканини головного мозку (пухлинна форма) супроводжується неврологічною симптоматикою, характерною для ураження тих чи інших відділів головного мозку, а залучення оболонок мозку (лептоменінгеальних форма) обумовлює картину, що нагадує менінгіт (різкий головний біль, нудота, блювота, позитивні менінгеальні симптоми).

При розташуванні пухлини в шлунково-кишковому тракті не спостерігається специфічних, властивих тільки неходжкінських лімфом, клінічних ознак. Хворі скаржаться, що відзначаються при будь-якої пухлини цієї локалізації: болі, нудота, зниження апетиту, втрата ваги. Виразність клінічних проявів захворювання зумовлюють локалізація і форма росту пухлини. Частота ураження різних відділів шлунково-кишкового тракту неоднакова: у більшості пацієнтів (96%) відзначається ізольоване залучення в патологічний процес одного з відділів, одночасне ураження кількох відділів спостерігається рідко (4%). Однак слід підкреслити, що нерідко (15-20%) в одному органі відзначається розвиток декількох ізольованих один від одного пухлинних вогнищ, дещо частіше це зустрічається при неходжкінських лімфомах шлунка і тонкої кишки. Як при ізольованому, так і при одночасному ураженні найбільш часто вражаються шлунок і тонка кишка.

У 2/3 хворих пухлина ШКТ виявляється першим проявом хвороби — первинне ураження. Вторинне залучення ШКТ відбувається переважно метастатичних (майже в 90%), а проростання в стінку травної трубки з прилеглих пухлин зустрічається нечасто (10%). Инфильтративная форма зростання пухлин виявляється найбільш часто (50%), екзофітна форма становить 20-25%, рідше відзначаються змішана і виразкова форми (& lt, 15%). Це пояснює високу частоту ускладнень у вигляді кровотечі, перфорації і перитоніту, кишкової непрохідності з високою смертністю (12-19%).

Найбільш інформативними в діагностичному відношенні є ендоскопічне та рентгенологічне дослідження. Підслизовий зростання пухлини нерідко ускладнює правильну інтерпретацію рентгенологічних даних. Ендоскопічна семіотика неходжкінських лімфом добре вивчена, а можливість біопсії зміненої ділянки слизової оболонки збільшує ймовірність встановлення правильного діагнозу.

Першим етапом метастазування при неходжкінських лімфомах шлунково-кишкового тракту є регіонарні лімфатичні вузли. До моменту діагностики лише у 16% хворих процес визначається виключно в травній трубці, а майже у половини пацієнтів спостерігається поєднання органної патології з ураженням регіонарних лімфатичних вузлів. Ці особливості розвитку диктують особливий підхід до визначення терапевтичної тактики.

Симптоми інтоксикації при неходжкінських лімфомах виражені дещо рідше, ніж при лімфомі Ходжкіна. Констатація їх проводиться за принципами, прийнятими для лімфоми Ходжкіна. Наявність симптомів інтоксикації негативно позначається на прогнозі.

Вражаючи спочатку одну анатомічну зону, пухлина поступово генерализуется. Закономірності метастазування в певний мірі залежать від розташування первинного вогнища. З найбільшою частотою відбувається метастазування в однорідні органи і тканини. Цей тип генералізації є основним для вихідного ураження лімфатичних вузлів, шкіри, кісток. Велика ймовірність появи пухлини в шлунку при початку хвороби з залучення лімфатичного апарату кільця Вальдейера. Відомо, що при початковому залученні в процес лімфатичних вузлів середостіння відбувається переважно гематогенна дисемінація з ураженням легеневої тканини, ЦНС, наднирників, кісткового мозку. В кістковому мозку розвивається вогнищева або дифузна пухлинна інфільтрація.

Клінічний варіант захворювання з вихідним локалізованим ураженням екстранодальних органів і тканин визначається як первинна екстранодаяьная неходжкінські лімфоми. Число випадків екстранодальних форм неходжкінських лімфом збільшується у всьому світі. У США, де темп приросту захворюваності неходжкінські лімфоми найвищий, щорічно число екстранодальних неходжкінських лімфом збільшується на 3,0-6,9% в порівнянні зі збільшенням нодальной проявів хвороби на 1,7-2,5%.

частота ураження різних органів і тканин неоднакова: найбільш часто ізольовано залучаються шлунково-кишковий тракт (24,3%), кільце Вальдейера (19,4%), головний мозок (10%), значно рідше — молочна залоза (2,0%) , легкі і плевра (1,1%).

Прогноз пухлин різних локалізацій дуже різноманітний: до сприятливих варіантів (5-річна виживаність вище 60%) відносяться первинні неходжкінських лімфом шлунково-кишкового тракту, кільця Вальдейера, орбіти, слинних залоз, на противагу цьому високу злоякісність відрізняються первинні лімфоми яєчка і яєчників, кісток, молочної залози і центральної нервової системи.

Первинні пухлини надниркових залоз до недавнього часу вважалися досить рідкісним захворюванням, але в останні роки стали «модною» темою в медичній літературі і не тільки для вузького кола фахівців-ендокринологів. Це пов'язано з тим, що впровадження сучасних методів діагностики призвело до розпізнавання не тільки клінічно проявляються пухлин надниркових залоз, а й гормонально неактивних утворень при ультразвукових дослідженнях і комп'ютерної томографії в процесі диспансеризації і при інших захворюваннях органів живота. При цьому виявляються як захворювання на ранніх стадіях, так і великі новоутворення, які, не маючи клінічних проявів, нерідко виявляються злоякісними пухлинами.

Існує велика кількість різних класифікацій первинних пухлин надниркових залоз.

Однією з них є класифікація, заснована на гістогенетичному принципі:

I. Епітеліальні пухлини кори надниркових залоз:

• аденома,

• карцинома.

II. Мезенхімальні пухлини:

• міелоліпома,

• ліпома,

• фіброма,

• ангіома.

III. Пухлини мозкового шару:

• феохромоцитома:

• нейробластома,

• гангліома,

• симпатогоніома.

Однією з найбільш зручних є клініко-морфологічна класифікація, запропонована Micali і співавт. (1985).

Проблему створення клінічної класифікації раку кори надниркових залоз за стадіями одними з перших намагалися вирішити D.A.Macfarlan в 1958 р, а потім M.Sullivan:

Т1 — відносно малі розміри пухлини — до 5 см Т2 — відносно великі розміри пухлини — більше 5 см ТЗ — будь-який розмір пухлини з місцевою інвазією в навколишні тканини

Т4 — будь-який розмір пухлини з проростанням в навколишні органи, печінку, нирки, підшлункову залозу, нижню порожнисту вену N0 — регіонарні лімфатичні вузли не збільшені N1 — є метастази в парааоротальние і паракавальні лімфатичні вузли

МО — немає віддалених метастазів

М1 — є віддалені метастази

Стадія I -TIN0M0

Стадія II-T2N0M0

Стадія III -T1N1M0, T2N0M0, T3N0M

Стадія IV — T4N2M, T4M2N

Однак дана класифікація потребує вдосконалення і не знаходить широкого застосування в лікувальній практиці.

Надпочечники складаються з двох окремих секреторних органів: коркового і мозкового речовини, які мають різне генетичне походження і різні функції. Клінічний перебіг гормонально-активних пухлин, що виходять з кори і мозкової речовини надниркових залоз, також різниться. Тому доцільно поділ усіх пухлин надниркових залоз на дві групи — пухлини, що виходять з коркового і виходять з мозкової речовини.

Пухлини, що походять з коркового речовини

Пухлини кори надниркових залоз зустрічаються нечасто. Як правило, переважна більшість хворих становлять жінки у віці 20-35 років або діти. Ці пухлини можуть супроводжуватися розвитком різних клінічних симптомів гіперкортицизму. Однак нерідко спостерігається безсимптомний їх перебіг, без підвищеного надходження в кров стероїдних гормонів.

На частку коркового речовини припадає близько 80% маси наднирника. Корковаречовина формується з первинних мезодермальних клітин, розташованих поблизу зачатка статевих залоз і нирок. У дорослої людини кора надниркових залоз складається з трьох зон, які б виробляли різні гормони: клубочкова зона — найтонший шар кори, в клітинах цієї зони утворюються мінералокортикоїди, зокрема альдостерон. Велика частина кори представлена ​​клітинами пучковій зони (близько 70%). У клітинах цієї зони в основному продукуються глюкокортикоїди. І, нарешті, у внутрішньому шарі кори, що прилягає до мозкового речовини, — сітчастої, або ретикулярної, зоні (близько 25% кори надниркової залози) утворюються статеві гормони — андрогени, естрогени і невелика кількість прогестерону.

Різні варіанти кортикальних аденом (светлоклеточнис, темноклеточние, змішані) і раки об'єднують гормонально-активні і неактивні варіанти пухлин кори надниркових залоз. Вони зазвичай розвиваються на тлі дифузної або аденоматозної гіперплазії кори, яка в міру зростання гормонально-активних пухлин може піддаватися атрофії. Залежно від гиперсекреции тих чи інших гормонів при гормонально-активних пухлинах можуть спостерігатися різні клінічні синдроми.

Надмірне виділення глюкокортикоїдів, що діють в основному на вуглеводний і білковий обміни, може викликати розвиток синдрому Іценко-Кушинга (адренокортікальному синдром, надниркових -корковий синдром), який в 60% обумовлений гіперплазією кори надниркових залоз, в 30% — гормонально-активною пухлиною і в 10% випадків цього синдрому не виявляється виразних змін в корі надниркових залоз.

Для синдрому Іценко-Кушинга характерний ряд симптомів, таких як ожиріння з розподілом надлишку жиру насамперед на тілі, кругла форма обличчя ( «місяцеподібне обличчя»), витончення шкіри та атрофія еластичних волокон, в результаті чого на животі, стегнах і сідницях виникають червонуваті дерматоектазіі, м'язи слабшають, з'являються остеопороз, склеротичні зміни в судинах, що супроводжуються артеріальною гіпертензією, стероїдний діабет, що протікає з надмірним апетитом і полиурией, і, нарешті, алкалоз з низьким вмістом калію та хлору в крові.

Разом з надмірною секрецією кортизолу збільшується утворення 17-кетостероїдів з андрогенів впливом. В результаті з'являються такі симптоми, як надмірне оволосіння, глухий голос, акне, затримка менструацій, гіпертрофія клітора. Гіпертензія, низький рівень калію, збільшений рівень натрію є наслідком посиленої продукції альдостерону.

У всіх хворих, у яких є ожиріння разом з гіпертензією, розладами вуглеводного обміну, шкірні дерматоектазіі і остеопороз, слід враховувати можливість розвитку синдрому Іценко-Кушинга .

При звичайних дослідженнях вдається виявити нейтрофіли разом з лімфоненіей і еозинофілією, підвищений рівень цукру, гіпокаліємію, гіпохлоремія. При визначенні гормональної активності кори надниркових залоз відзначається підвищений рівень кортизолу, показники 17-кетостероїдів в крові і сечі вищі, ніж в нормі.

Почечно-статевої синдром (адреногенітапьний, надниркових-корковий, вірільний)

Почечно-статевої синдром (адреногенітапьний, надниркових-корковий, вірільний) викликається надмірним утворенням андрогенних субстанцій. Клінічна картина синдрому залежить від віку хворих. У дітей перед статевим дозріванням і у дорослих розвиток цього синдрому може бути викликано як доброякісними гіперпластичними змінами, так і злоякісними пухлинами.

Характерні ознаки синдрому: передчасне статеве дозрівання з ознаками маскулінізації у дівчаток, вирилизация з надмірним оволосіння (дефемінізація і маскулінізація) дорослих жінок. У хлопчиків, у яких симптоми надниркової-статевого синдрому розвиваються перед періодом статевого дозрівання, відзначається надмірне розвиток зовнішніх статевих органів, а також розвиток вторинних статевих ознак (поява волосся на обличчі, лобку і в пахвових областях). Ці явища супроводжуються такими симптомами, як посилений ріст, збільшення м'язової сили, акне, зміна голосу ( «грубий голос»). У дівчаток відзначаються надмірне оволосіння, збільшення клітора, відсутність матки, молочних залоз і менструацій. При лабораторних дослідженнях виявляється надмірне виділення з сечею 17-кетостероїдів.

При диференціальної діагностики слід враховувати: 1) передчасне статеве дозрівання у хлопчиків, викликане пухлиною яєчка, 2) передчасне статеве дозрівання при внутрішньочерепних новоутвореннях в області зорового бугра. У дорослих жінок слід виключити Маскулінізірующіе пухлини яєчника (адренобластома) і синдром Штейна-Левенталя. 

Естрогенний синдром (гінекомастія, естрогенів-генітальний, надниркових-корковий з фемінізмом)

Естрогенний синдром (гінекомастія, естрогенів-генітальний, надниркових-корковий з фемінізмом) зустрічається дуже рідко, зазвичай у дорослих чоловіків. Істота його зводиться до того, що наднирники виробляють в надлишку естрогенні стероїди. Причиною захворювання є гормонально-активна пухлина кори наднирників. Клінічно естрогенний синдром проявляється у вигляді гінекомастії, втрати статевих функцій і атрофії яєчок. Гормональні тести вказують на збільшене виділення з сечею естрогенів. У великій кількості випадків фемінізірующіе пухлини надниркових залоз є злоякісними.

Первинний альдостеронизм (синдром Конна)

Первинний альдостеронизм (синдром Конна) зазвичай з'являється в середньому віці, в 2,5 рази частіше розвивається у жінок. Надмірне виділення альдостерону викликає характерний симптомокомплекс — гіпертензія, м'язова слабкість і алкалоз з гіпокаліємією. У 70% випадків альдостеронизм буває викликаний аденомою кори надниркових залоз. Зазвичай пухлина буває одиночної, але в 10% спостерігаються множинні аденоми. Приблизно у 10% хворих причиною синдрому є двостороння гіперплазія кори надниркових залоз.

Клінічно синдром Конна відрізняється артеріальною гіпертензією (з підвищенням систолічного і діастолічного АТ), помірної полиурией і більш-менш вираженим ослабленням окремих м'язових фупп. Майже у всіх хворих посилені рефлекси, можуть бути позитивними симптоми Труссо і Хвостека. Слабкість окремих м'язових фупп може переходити в скоропроходяшіе парези, викликані гіпокаліємією. Ці симптоми супроводжуються посиленим апетитом, почуттям сухості в роті і головними болями.

При лабораторних дослідженнях відзначається посилене виділення з сечею альдостерону, в той же час кількість 17-гідроксикортикостероїдів і 17-кетостероїдів в сечі не змінюється. Низький рівень калію супроводжується електрокардіофафіческімі змінами. Алколоз є характерною ознакою синдрому.

Змішана форма гіперкортицизму

«Чисті» пухлини типу кортикостером (глюкостером), кортікоестером, альдостером, глюкокортіко, андростером і їм подібних всфечаются рідко. Найчастіше виявляються пухлини змішаного гістологічної будови з переважанням ознак того чи іншого синдрому в залежності від підвищеного освіти різних стероїдів.

Пухлини мозкової речовини

Мозкова речовина є похідним ектодермальних (нейродермальних) клітин нервового гребінця (симпатогоній). Ці первинні нервові клітини симпатичної системи диференціюються в феохромобласти і нейробласти. Феохромобласти в подальшому диференціюються в хромафінні або катехоламінсекретірующіе клітини, що локалізуються в мозковій речовині наднирника і в вузлах симпатичної нервової системи. Мозкова речовина наднирників складає близько 10% маси наднирника і секретує катехоламіни (адреналін, норадреналін, дофамін).

Феохромоцитоми

Феохромоцитоми зустрічаються рідко і діагностуються у 0,1-1% хворих, сфадающіх гіпертензією. У багатьох випадках феохромоцитоми не виявляються при житті і виявляються тільки на аутопсії. За даними клініки Мейо, феохромоцитома всстечается в 1 випадку на 1000 розтинів. Пухлина може виникати в будь-якому віці, але частіше діагностується у віці 30-50 років. У 10% хворих феохромоцитома буває сімейної і успадковується по аутосомно-домінантним типом. Близько 90% феохромоцитом розвивається з мозкової речовини надниркових залоз. У 10% ця пухлина є множинною (особливо у дітей), в 3% клінічний перебіг має злоякісний характер — феохромобластоми. До теперішнього часу немає достовірних морфологічних ознак, що відрізняють феохромоцитому і феохромобластому.

Найсуттєвішим клінічним симптомом феохромоцитоми є тимчасова приступообразная (пароксизмальна форма) або постійна гіпертензія. Зустрічаються, однак, пухлини, що протікають без гіпертензії. Під час нападу гіпертензії, який може тривати від декількох хвилин до декількох годин і зазвичай викликається емоційними факторами або фізичним навантаженням, хворі скаржаться на різкі головні болі, серцебиття, задишку, відчуття страху смерті, нудоту, блювоту і болі в надчеревній ділянці. Ці явища супроводжуються гіперемією обличчя і рук, а також профузним потовиділенням.

Клінічна картина злоякісних феохромоцитом (феохромобластом) характеризується перш за все ознаками, характерними взагалі для злоякісних новоутворень. Надійним доказом злоякісності феохромоцитоми є пряма інвазія навколишніх тканин або наявність віддалених метастазів. Вони локалізуються частіше в печінці, лімфатичних вузлах, легенях і кістках. Іноді після видалення феохромоцитоми можуть залишитися метастази, які виділяють підвищену кількість катехоламінів. У цих випадках симптоми, властиві активним пухлин хромаффинной тканини, можуть не зникати.

Остаточний діагноз встановлюють на підставі результатів лабораторних досліджень і спеціальних тестів. У крові відзначається нейтрофилия зі зрушенням вліво, в сечі нерідко з'являється цукор. Дуже характерна ознака феохромоцитоми — збільшення рівня катехоламінів в сечі. Важливо відзначити, що підвищений вміст катехоламінів спостерігається не тільки під час кризів, а й в проміжках між ними, а також при постійній формі перебігу феохромоцитоми, що робить це дослідження особливо важливим.

Вельми істотні показники та орієнтири можуть дати фармакологічні проби з фентоламіном (регітіном). Ці адреноліческі діючі препарати викликають при феохромоцитомі зниження як систолічного, так і діастолічного АТ.

Незважаючи на те що в 90% випадків феохромоцитома розташовується в мозковій речовині наднирника, все ж до операції необхідно уточнити її локалізацію. З цією метою в останні роки використовується метайодбензілгуанідін (синтетичний структурний аналог катехоламінів, який фіксується в хромафинних тканинах), мічений радіоактивним йодом — 131 і ш1. Для блокади щитовидної залози хворі приймають розчин Люголя. Найбільш виражена візуалізація пухлини при сцинтиграфії через 48-72 год. На думку окремих авторів, цей метод більш інформативний, ніж КТ в діагностиці вненадпочечніковой феохромоцитом і їх метастазів.

Метастазирование пухлин надниркових залоз

Злоякісні пухлини кори надниркових залоз мають виражену тенденцію до переважного гематогенному метастазування, що пояснюється особливою рухливістю клітин мезенхімального генезу взагалі, достатністю тонкостінних судин в стромі пухлини, а також імунодепресивну ефектом глкжокортікоїдов, звільняються при некрозах пухлини і крововиливах в неї. Гематогенне метастазування відбувається в легені, кісткову систему, головний мозок, шлунково-кишковий тракт, нирки, печінку, матку, залози внутрішньої секреції.

Лімфатичний відтік від наднирників відбувається в різних напрямках. Від верхніх полюсів наднирників відводять лімфатичні судини супроводжують верхню надпочечниковую і нижню діафрагмальну артерії. Вони проникають через діафрагму і впадають в задні середостінні лімфатичні вузли, розташовані на рівні Тh9-10. Регіонарними для обох наднирників є лімфатичними вузли, що локалізуються позаду аорти на рівні Th11-12.

Регіонарні лімфатичні вузли лівого наднирника розташовуються на рівні відходження від аорти ниркових, надниркових артерій і артерій яєчка (яєчника). Ліві латероаортальние і преаортальние лімфатичні вузли зазвичай розташовуються в проміжку між відходженням верхньої і нижньої брижових артерій від аорти.

Регіонарні лімфатичні вузли правого наднирника розташовуються попереду аорти, між аортою і нижньої порожнистої веною, позаду нижньої порожнистої вени і праворуч від аорти, частіше за все на рівні відходження від аорти ниркових і надниркових артерій, але можуть також знаходитися біля кореня нижньої і верхньої брижових артерій.

Діагностика пухлин надниркових залоз

Більшість хворих з цією патологією звертаються до лікаря досить пізно, і з моменту звернення до встановлення правильного діагнозу також проходить досить багато часу.

Основне завдання початкового етапу обстеження хворих, заснованого на скаргах, даних фізикального і гормонального досліджень, полягає не стільки в постановці правильного діагнозу, скільки в тому, щоб запідозрити у хворого наявність гормонально-активної або гормонально-неактивної пухлини. Тому при зборі анамнезу можна залишати без уваги жодної скарги хворого.

Наступним етапом обстеження хворого з підозрою на пухлину надниркової залози є встановлення наявності та локалізації пухлини. Основними завданнями, що стоять перед спеціальними методами топічної діагностики, є, з одного боку, встановлення діагнозу в максимально стислі терміни, а з іншого — оцінка поширеності пухлинного процесу для визначення можливості і обсягу передбачуваного хірургічного втручання.

Існує значна кількість неінвазивних і інвазивних методів дослідження наднирників, частина з яких в даний час має лише історичне значення (ретропневмоперітонеум, екскреторна урографія).

Важливе місце серед інструментальних методів дослідження пухлин надниркових залоз в даний час зайняло ультразвукове дослідження. Це, в першу чергу, обумовлено простотою його виконання, високою вірогідністю отриманих результатів, а також швидкістю і доступністю його виконання, що дозволяє використовувати УЗД як метод скринінгу в амбулаторних умовах. Метод абсолютно нешкідливий як для пацієнта, так і для персоналу. Чутливість УЗД у виявленні патології наднирників складає, за даними різних авторів, від 62 до 88%, специфічність 67-78%. 

Комп'ютерна томографія

Багато авторів відзначають, що впровадження в клінічну практику рентгенівської комп'ютерної томографії стало новим етапом в сучасній діагностиці будь-яких об'ємних утворень заочеревинного простору, і особливо наднирників. КТ дозволяє чітко визначити в наднирнику пухлинне утворення розміром від 5-10 мм в діаметрі і завдяки цьому не вдаватися до більш складним, дорогим і інвазивних методів дослідження. Хоча інші автори повідомляють про те, що за допомогою КТ можна виявляти освіти розмірами лише більше 2 см. У деяких ситуаціях топическая діагностика новоутворень паранефральной області при КТ буває істотно ускладнена. Ці труднощі обумовлені в основному великими розмірами виявлених новоутворень, що супроводжується порушенням нормальних топографо-анатомічних взаємовідносин (від помірних до різко виражених) у зв'язку зі зміщенням та деформацією прикордонних органів. Чутливість і специфічність рентгенівської комп'ютерної томографії на прикладі раку кори надниркової залози становить 100 і 86% відповідно. Діагностична точність КТ у визначенні феохромоцитоми склала 90%, а чутливість КТ у визначенні гіперплазії наднирників з синдромом Іценко-Кушинга досягає 93,7%.

Магнітно-резонансна томографія

Перші роботи по вивченню за допомогою МРТ нормальних і патологічно змінених наднирників відносяться до середини 1980-х років. МРТ дає важливу додаткову інформацію при різній патології наднирників. Так, за даними ряду авторів, можна виявити аденоми розмірами від 6-10 мм. При МРТ можлива диференціювання коркового і мозкового речовини нормальних наднирників. Виявлено залежність між показниками інтенсивності сигналу при світлоклітинну аденомі. Чутливість МРТ у виявленні патології наднирників при синдромі Кушинга склала 100%. Таким чином, висока роздільна здатність в корково-медулярної диференціації наднирників, Мультипланарна визначення пухлини з навколишніми тканинами, а також можливість висловити припущення про структуру пухлини дозволяють справедливо вважати МРТ високоінформативним методом, чутливість якого досягає 95-97%.

Ангіографія

При дослідженні надниркових залоз в даний час використовуються наступні ангиографические методи: черевна аортография, селективна артеріографія, нижня кавографія, селективна флебографія надниркових вен. Черевна аортография дозволяє судити про кровопостачанні пухлини за наявністю специфічних судин, характер і поширеність процесу. Вона допомагає визначити розташування пухлини екстраадреналовой локалізації і при необхідності доповнюється ниркової або надниркової Артеріографія. Нижню каваграфія доцільно виконувати при правобічних пухлинах з метою уточнення взаємозв'язку цієї пухлини з нижньої порожнистої веною. Діагностична цінність ангіографії в цілому складає 70%. 

тонкоголкової біопсія пухлини

— досить безпечний метод, що дозволяє в цілому ряді випадків отримати морфологічне підтвердження діагнозу. Однак цей метод може призвести до розвитком адреналової криза при гормонально-активних пухлинах.

Лікування пухлин надниркових залоз

Єдиний радикальний метод лікування як доброякісних, так і злоякісних пухлин надниркових залоз — хірургічний. Наявність пухлини надниркової вже є показанням до хірургічного лікування. Великі розміри пухлини не служать протипоказаннями до хірургічного лікування.

Протипоказаннями до операції можуть бути:

• важкі супутні захворювання, при яких протипоказано будь-яке хірургічне втручання,

• пухлини з множинними віддаленими метастазами.

Оперативні втручання при пухлинах надниркових залоз відносяться до категорії складних. Це обумовлено глибиною їх розташування, складними анатомічними взаємовідносинами з оточуючими органами, небезпекою пошкодження великих судин і найближчих органів. Успіх хірургічного лікування пухлин надниркових залоз багато в чому залежить від передопераційної підготовки, адекватності знеболювання, а також ведення післяопераційного періоду. Передопераційна підготовка повинна проводитися з урахуванням ступеня гормональної активності пухлини, проявів захворювання, його ускладнень і супутньої патології. Нерідко передопераційнапідготовка може тривати протягом декількох тижнів і вимагає спільних зусиль терапевта-ендокринолога, хірурга та анестезіолога-реаніматолога. В цілому вона полягає в корекції метаболічних порушень, лікуванні супутніх захворювань, санації вогнищ інфекції. Під час передопераційної підготовки повинні враховуватися вихідні зміни гомеостазу, пов'язані з пухлинним процесом, вікові зміни. Передопераційна підготовка повинна передбачати корекцію білкового, вуглеводного і водно-електролітного обмінів, корекцію серцево-судинних порушень і порушень дихальної системи, лікування супутніх захворювань.

При серцевої недостатності з метою її корекції хворим призначають серцеві глікозиди, діуретики (переважно калійзберігаючі), нітрати, НЕОТОН, рибоксин, панангін. При корекції водно-електролітних порушень особлива увага звертається на нормалізацію калієвого обміну. У хворих з пухлинами мозкової речовини надниркових залоз з рідкісними гіпертонічним кризом на фоні нормального артеріального тиску іноді досить призначення транквілізаторів. В залежність від ступеня вираженості гіпертензії, частоти гіпертонічних кризів та тахікардії призначають а-адреноблокатори (фентоламін, тропафен, празозин). Ці препарати не тільки ефективно знижують АТ, але і зменшують периферичний судинний опір. При вираженій тахікардії додатково використовують (3-адреноблокатори (анаприлін і ін.), А при стійкій гіпертензії — поєднання а- і В-адреноблокаторів (лабетолол), блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін, еналаприл). Комбінації гіпотензивних засобів, їх доз підбираються індивідуально, з урахуванням переносимості та ефективності.

Хворим з підвищеним ризиком розвитку тромботичних ускладнень (гіперкоагуляція, варикозне розширення вен, тромбофлебіт, ожиріння і ін.) Призначають антиагреганти (курантил, компламін, нікотинова кислота), реополіглюкін, бинтування нижніх кінцівок еластичними бинтами перед операцією.

Методом вибору при операціях з приводу пухлин надниркових залоз є ендотрахеальний наркоз. При гормонально-неактивних пухлинах анестезія проводиться за загальноприйнятими правилами. Однак, з огляду на складні анатомічні особливості, не можна недооцінювати ризик розвитку серйозних розладів гемодинаміки на будь-якому етапі хірургічного втручання і в ранньому післяопераційному періоді.

Особливістю анестезії при пухлинах мозкового речовини надниркових залоз є нестабільність гемодинаміки. Одна з основних завдань, що стоять перед анестезіологом на початковому етапі анестезії, — запобігання або максимальне зменшення гипертензионной реакції при маніпуляціях, які супроводжуються додатковим викидом катехоламінів. Для забезпечення рівного течії анестезії необхідний постійний контакт анестезіолога з хірургом і знання дій, що вживаються ним на кожному конкретному етапі операції.

Найважливішими етапами операції в цих ситуаціях є безпосередні маніпуляції з пухлиною, як правило, проявляються гіпертензією в момент лигирования центральної вени надниркової залози, після чого нерідко розвивається виражена артеріальна гіпотонія.

Але небезпечні для життя ускладнення можуть виникнути на будь-якому етапі операції, тому потрібна чітка організація спостереження за основними життєво важливими функціями. Обов'язковими умовами є: кардіомоніторное спостереження на всіх етапах операції, динамічний контроль артеріального тиску і центрального венозного тиску.

У ранньому післяопераційному періоді хворі потребують інтенсивного спостерігання і раціональної терапії стероїдними гормонами, корекції електролітного обміну, лужних резервів крові. Поряд з профілактикою і лікуванням надниркової недостатності необхідно враховувати важке соматичне стан хворих. Розлади мінерального обміну, які проявляються найчастіше гипокалиемией, слід компенсувати введенням препаратів калію в поєднанні з антагоністами альдостерону (верошпирон), що сприяє ретенції калію в тканинах. Необхідні постійний контроль за рівнем глікемії, достатнє введення рідини, лужних розчинів, засобів, що поліпшують метаболізм і скоротливу здатність міокарда.

Вибір оптимального оперативного доступу до надниркових залоз повинен виходити з таких вимог: бути малотравматичним, створювати найбільший простір в рані, забезпечуючи хорошу видимість, давати можливість для повноцінної ревізії органів черевної порожнини і шляхів метастазування. Вибір операційного доступу залежить від розмірів пухлини, її гормональної активності та локалізації.

Описано достатню кількість різних хірургічних доступів до надпочечнику. Кожен з них має свої переваги і недоліки, тому строго визначених показань до вибору того чи іншого доступу до теперішнього часу немає.

Чресбрюшінние доступи (серединна, пара-або транстректальная лапаротомія) мають переваги при неуточненої локалізації феохромоцитоми і адренокортікальному раку з явищами синдрому Іценко-Кушинга, так як дозволяють провести ревізію не тільки обох наднирників, а й заочеревинного простору, яєчників, матки та іншої рідкісної локалізації гормонально-активних пухлин. Крім того, з цих доступів досить просто виконати лімфодіссекцію ваортокавальном проміжку — зоні регіонарногометастазування злоякісних пухлин надниркових залоз. Великою підмогою при виконанні операцій на надниркових залозах з серединного доступу є застосування Ранорозширювачі типу Сігала-Кабанова (РСК-1 і інших модифікацій).

Недоліком серединного лапаротомного доступу, особливо у огрядних хворих, є велика глибина операційного поля, що нерідко вимагає мобілізації дванадцятипалої кишки при правобічної локалізації та мобілізації селезінкової вигину ободової кишки зліва, при цьому не завжди вдається без технічних труднощів видалити наднирник з пухлиною і ефективно боротися з масивними кровотечами з нижньої порожнистої вени при її пошкодженні.

Перевагою поперечних або подреберних абдомінальних доступів є забезпечення кращих умов для візуалізації обох наднирників, при цьому ревізія органів черевної порожнини і значної частини заочеревинного простору здійснюється простіше, ніж при серединної лапаротомії. До недоліків цих доступів слід віднести велику травматизацію через порушення цілості прямих м'язів живота.

В хірургії надниркових залоз нерідко використовуються поперекові, внебрюшінние доступи, іноді з резекцією XII ребра. До переваг подібних доступів відносяться відносна технічна простота, відсутність в межах операційної рани життєво важливих органів, збереження цілісності очеревини і плеври. Однак значна глибина вузької рани не завжди дозволяє створити широкий огляд заочеревинного простору, перешкоджає видалення надниркової залози. Крім того, подібний доступ не дозволяє провести ревізію контралатерального надниркової залози і, в разі необхідності, виконати лімфодіссекцію. Виходячи з викладеного, в онкології поперекові доступи знайшли обмежене застосування.

В останні роки став активно застосовуватися комбінований абдоміноторакофренотоміческій доступ, який є зручним для видалення пухлини будь-якої односторонньої локалізації. Досвід операцій з цього доступу з приводу пухлин надниркових залоз показав, що при цьому створюються найбільш оптимальні умови для хірургічного втручання з широким оглядом видаляється пухлини, що оточують її органів і магістральних судин. Особливо важливо його застосування при залученні в пухлинний процес нижньої порожнистої вени, як правило, її бічній або задній стінок, так як резекцію і ушивання стінки нижньої порожнистої вени найбільш легко здійснити саме з цього розрізу. Цей доступ є і найбільш фізіологічним, так як розріз в X міжребер'ї без перетину ребер не викликає великий травми судин, нервів і м'язів ..

Різноманітність запропонованих хірургічних доступів мало впливає на оперативні прийоми при мобілізації і видаленні наднирників. Основним моментом у забезпеченні радикальності операції є видалення паранефральной клітковини, що оточує наднирник з пухлиною, а також клітковини аортокавальние проміжку, де локалізуються регіонарні для надниркових залоз лімфатичні вузли.

Наступною вимогою при операціях з приводу пухлини надниркової є збереження цілісності її капсули. Пухлини надниркових залоз найчастіше представляють собою мягкоеластіческой освіти з тонкою капсулою. Грубі поспішні маніпуляції при мобілізації пухлини можуть привести до порушення цілісності капсули і попаданню пухлинних мас в рану. Останнім етапом операції є ретельний гемостаз ложа видаленої пухлини і його дренування через контрапертуру. У разі використання комбінованого доступу в обов'язковому порядку дренируется і плевральна порожнина.

В кінці 1980-х і початку 1990-х років в літературі з'явилися публікації про застосування нового методу видалення надниркових залоз — ендоскопічної адреналектоміі. Описано декілька видів ендовідеохірургіческіх доступів до надниркових залоз: трансабдомінальний, ретроперитонеальний, трансторакальний. Найбільшого поширення набула лапароскопічна адреналектомія.

Переваги лапароскопічної адреналектоміі: невелика кількість інтраопераційних ускладнень, незначний больовий синдром, мала травматичність, скорочення перебування пацієнта в стаціонарі, швидке відновлення працездатності. Однак до теперішнього часу немає єдиної думки про показання до ендовідеохірургіческім втручанням. Більшість хірургів вважає, що при злоякісних пухлинах і розмірах пухлини більше 8 см ендохірургічні втручання застосовувати не слід.

хіміопроменеве лікування

У літературі за останні роки з'явилися окремі повідомлення про хіміопроменеве лікування злоякісних пухлин надниркових залоз. Як правило, його застосовують при первинно-поширених пухлинах або при появі метастазів після видалення первинної пухлини. Найчастіше використовуються такі препарати: при пухлинах кори надниркової залози схема СЄП — блеомицин 30 мг в / в I раз на тиждень протягом 9 тижнів., Вепезід 100 мг / м2 в 1-5-й дні, платідіам 20 мг / м2 в 1-5-й дні. Платідіам і вепезід повторюють кожні 3 тижні.

З метою придушення секреції кортикостероїдів при синдромі Іценко-Кушинга найбільше застосування знаходить мітотан (хлодитан), який може застосовуватися в поєднанні з операцією або без неї, при неоперабельних пухлинах кори надниркової залози (кортикостерома ), що супроводжуються посиленим утворенням кортикостероїдів, а також після хірургічного видалення кортикостером при підвищеному рівні глюкокортикоїдів в організмі. Призначають препарат всередину, починаючи з 2-3 г / сут. в перші 2-3 дні, потім з розрахунку 0,1 г / кг / сут. Добову дозу дають в 3 прийоми, через 15-20 хв після їжі. Лікування повинно проводитися під контролем вмісту кортикостероїдів в крові і сечі, визначення виробляються I раз в 10-14 днів. Середня курсова доза 200-300 г. Після прийому кожних 80-100 г допускається перерва на 2-3 дні. Загальна доза на курс і тривалість лікування уточнюються в процесі лікування в залежності від його ефективності. При застосуванні Мітотан можливі нудота, зниження апетиту, головний біль, сонливість. Для поліпшення переносимості рекомендується прийом вітамінів.

При наявності неоперабельний злоякісної пухлини мозкової речовини надниркових залоз, рецидиву пухлини і метастазів найчастіше застосовується схема DOC: дакарбазін 250 мг / м2 в / в в 1-5-й дні, вінкристин 1,5 мг / м2 в 5 -й день, циклофосфан 750 мг / м2 в / в в 1-й день. Цикли повторюють кожні 3 тижні.

У літературі є окремі повідомлення про застосування променевого лікування. Однак вони стосуються лише використання променевої терапії при наявності метастазів з метою зменшення больового синдрому. 

Рідкісні новоутворення надниркових залоз

Серед що не відносяться до поширеної патології органів ендокринної системи можна виділити групу дуже рідко зустрічаються новоутворень надниркових залоз. Серед цих пухлин вперше були описані випадки злоякісної гангліоневроми і меланобластоми надниркової залози. Дуже рідко зустрічаються кісти надниркових залоз. Найбільш часто виявляються псевдокісти, що утворюються в наднирниках при пологах, на грунті дегенерації, при крововиливі в пухлину надниркової залози. Найчастіше псевдокісти односторонні, рідше двосторонні. Паразитарні кісти, як правило, мають ехінококові походження і зустрічаються рідко. Іноді схожу з кістами наднирників картину дають кістозні лімфангіоми.

Рідкісним новоутворенням наднирників є міелоліпома. У більшості випадків вони гормонально-неактивні і верифицируются, як правило, після операції або посмертно. Ліпома наднирників ще більш рідкісне захворювання. Якщо в світовій літературі описано декількох десятків міелоліпом, то відомості про ліпомі надниркової обмежуються повідомленнями про один або два спостереженнях.

Зустрічаються повідомлення про поодинокі спостереженнях лімфоми наднирників. У літературі описано всього 30 подібних спостережень. В основному автори повідомляють про превалювання В-клітинної лімфоми наднирників і двосторонньому ураженні.

До рідкісних пухлин надниркових залоз відноситься гангліоневрома, яка розвивається в юнацькому віці. У літературі описано також меланома надниркової залози з метастазами в шкіру.

Поняття « пухлини і кісти середостіння » є умовним. Воно з певністю вказує лише на те, що новоутворення розташовується частково або повністю в межах анатомічного простору, званого средостением. Велика розмаїтість новоутворень середостіння (відомо більше I00 різновидів його пухлин і кіст) і різні принципи їх систематизації зумовили появу великої кількості класифікацій. Критерієм для визначення справжніх пухлин середостіння слід вважати їх гістогенез. До первинних пухлин і кіста середостіння відносять утворення, що виникають з ембріологічно властивих середостіння тканин або аберантних елементів, які опинилися в ньому в результаті дісембріогенеза. До істинних пухлин середостіння не прийнято відносити новоутворення, які виходять із стінок і органів середостіння, однак більшість клініцистів включають в групу новоутворень середостіння пухлини і кісти вилочкової залози.

Пухлини і кісти середостіння зустрічаються досить рідко (близько 1%). Жінки становлять близько 60% хворих. Вік більшості хворих — до 50 років. Переважають доброякісні пухлини в співвідношенні 3: 1-3: 2. Частота неврогенних пухлин становить від 14 до 24%, тератом — від 15 до 25%, лімфом — від 6,6 до 18,1%, пухлин і кіст вилочкової залози — від 5,5 до 12,5%, целомічних кіст — від 8,2 до 14,7%, бронхогенних і ентерогенним кіст- від 4,5 до 12,5%, ліпом — від 4,4 до 8,5%. При тривалому існуванні або рецидивуванні доброякісні пухлини можуть озлокачествляться. Казуїстикою є малигнизация таких новоутворень, як целомическая кіста перикарда, абдоміно-медиастинальная липома або бронхогенная кіста. Приблизно в 3% спостережень під час гістологічного дослідження видаленого матеріалу не представляється можливим виявити ознаки злоякісної пухлини, в той час як при динамічному спостереженні реалізуються і діагностуються рецидиви і метастази пухлини. Дуже рідко у дітей незрілі нейрогенні пухлини під впливом лікування або при природному перебігу захворювання мають тенденцію до визрівання і набувають морфологічні ознаки доброякісної пухлини. 

Велика розмаїтість пухлин середостіння, складні взаємини пухлини з органами і анатомічними структурами середостіння, топографо-анатомічні особливості середостіння, подібні клініко-рентгенодогнческіе ознаки, необхідність проводити диференційний діагноз з непухлинних захворювань або вторинним метастатичним ураженням лімфатичних вузлів ускладнюють діагностику та обумовлює великий відсоток діагностичних помилок (35-42%). Ізольоване метастатична поразка лімфатичних вузлів середостіння найбільш часто зустрічається при пухлинах нирки, яєчка, меланомі, рідше — при раку шлунка. Поєднання метастатичного ураження внутрішньогрудних мімфатіческіх вузлів з іншими вторинними проявами захворювання зустрічається при раку молочної залози, шлунка, нирки, щитовидної залози, яєчка. При цьому на відміну від медиастинальной форми раку легкого або лімфопроліферативного захворювання рідко розвивається синдром здавлення верхньої порожнистої вени. 

Клініка пухлин і кіст середостіння

Клінічний перебіг пухлин середостіння визначає ступінь стискання, зміщення, проростання або роздратування оточуючих їх органів, великих судин, нервових стовбурів і сплетінь. При доброякісних пухлинах, для яких характерний повільний Гемп зростання, особливо при їх крайовому по відношенню до органів середостіння розташуванні, ознаки захворювання виникають пізно, при значних розмірах пухлини. З іншого боку, навіть невеликі за розмірами пухлини, але мають щільний зв'язок з трахеєю, стравоходом, нервовими стовбурами і судинами, можуть супроводжуватися вираженими клінічними симптомами. Безсимптомний 1еченіе зустрічається у 10-57% хворих. Ці пацієнти, як правило, виявляються при профілактичних оглядах — профілактичної флюорографії органів грудної клітини.

Захворювання у більшості пацієнтів клінічно проявляється місцевими і загальними симптомами. Місцеві симптоми захворювання iaвісят від локалізації пухлини, темпів її зростання і ступеня здавлення і інвазії оточуючих структур. Болі в грудях різної локалізації, задишка, кашель, серцебиття, почуття тяжкості в грудях і шгрудненное дихання зустрічаються найбільш часто.

Неврологічні симптоми різноманітні: невралгії, болі в грудній клітці, паралічі і парези, параплегії, порушення чутливості. До вегетативних порушень відносяться брадикардія, пшергідроз, стенокардія, анізокорія, синдром Горнера. Неврологічні ознаки частіше виявляються у хворих з нейрогенними новоутвореннями.

Серцево-судинні симптоми — біль у ділянці серця, порушення серцевого ритму, задишка, серцева недостатність, синдром здавлення верхньої порожнистої вени — переважно зустрічаються при пухлинах, розташованих поблизу серця і великих судин. 1ахікардія як симптом інтоксикації частіше зустрічається при злоякісних новоутвореннях.

Зсув і едавленіе трахеї і великих бронхів, ателектаз, коллабірованіе легені у зв'язку з великим розміром новоутворення або ексудативним плевритом, роздратування рефлексогенних зон, пневмонія призводять до розвитку кашлю і задишки. У ряді випадків приєднуються симптоми запальних змін в бронхах і легеневої тканини.

«Загальний медіастинальної синдром» характеризується ознаками здавлення органів середостіння: ціаноз, одутлість особи, прояв венозної коллатеральной мережі під шкірою грудей і живота, синдром Горнера, утруднені дихання або проходження їжі, циркуляторні порушення. Залежно від превалювання певних симптомів виділяють медіастинальної компресійний синдром зі здавленням органів, великих судин, нервових стовбурів.

Ендокринні порушення зустрічаються у вигляді тиреотоксикозу при внутрішньо грудний зобі. Гінекомастія і атрофія яєчок, а у жінок — набухання молочних залоз можуть спостерігатися при незрілої тератоми з елементами хоріонепітеліоми, гіпертонічні кризи і підвищений вміст катехоламінів в сироватці крові — при феохромоцитомі.

Безсимптомне, неускладнений і ускладнений клінічний перебіг пухлин середостіння характеризує ступінь залучення в пухлинний процес органів. Ускладнений клінічний перебіг характеризується наявністю ускладнень, що загрожують життю хворого.

Доброякісні пухлини і кісти середостіння невеликих розмірів тривалий час протікають безсимптомно, симптоми наростають повільно і виражені не різко. Ускладнений перебіг спостерігається рідко. Доброякісні пухлини і кісти середостіння, які досягли значних розмірів, можуть супроводжуватися ускладненнями, що представляють небезпеку для життя хворого.

Швидке прогресування загальних і місцевих симптомів, розвиток компресійного медиастинального синдрому, ускладнень, що загрожують життю, відзначається переважно у хворих зі злоякісними новоутвореннями середостіння. Ряд симптомів обумовлений прямим вростанням пухлини в життєво важливі органи. Загальні симптоми у вигляді анемії, схуднення, слабкість, тахікардії в 2 рази частіше зустрічаються при злоякісних пухлинах. Міастенія різного ступеня тяжкості, від субклінічної до вкрай важких форм, зустрічається при доброякісних і злоякісних пухлинах вилочкової залози. 

Діагностика пухлин і кіст середостіння

Діагностика пухлин і кіст середостіння важка. Її складності відображає високий відсоток неправильних діагнозів (від 25 до 65,9%). В процесі діагностики повинні бути вирішені три головних завдання:

1) визначення вихідної локалізації новоутворення (тобто

чи є воно пухлиною середостіння),

2) доброякісна або злоякісна ця пухлина, 3) яке її гістологічну будову. Якщо для прийняття рішення про хірургічне лікування достатньо рішення перших двох завдань, а іноді тільки першої, то для вибору адекватного методу консервативного лікування, оптимальних схем лікарської терапії обов'язково морфологічне підтвердження діагнозу.

Скарги хворих не мають першорядного значення в діагностиці, у половини хворих вони на ранніх етапах розвитку захворювання відсутні. При появі будь-яких скарг і симптомів слід пам'ятати, що абсолютна більшість з них неспецифічно. Лише виділення з мокротинням або через свищ на шкіру грудної стінки жиру і волосся при зрілої тератоми, наявність міастенії в поєднанні з компресійним медіастинальної синдромом можуть служити достовірними ознаками новоутворення середостіння. Алергія через тривалого безсимптомного перебігу захворювання мають мало значення. У той же час тривалість існування тих чи інших симптомів, темпи їх розвитку і ступінь вираженості дозволяють висловити попереднє судження про доброякісному або злоякісному характері пухлинного процесу. Терміни від моменту виникнення симптомів захворювання до операції можуть бути вельми варіабельні — від 2-4 міс. до 6-8 років.

Деформація і асиметрія грудної клітки, ціаноз і одутлість особи, розширення і надмірне наповнення вен грудей і шиї, відставання при диханні однієї з половин грудної клітки — візуальні ознаки, які виявляються при огляді, які можуть допомогти у встановленні діагнозу та певним чином характеризують поширеність пухлинного процесу. Ретельна пальпація може полегшити вирішення діагностичних завдань, оскільки приблизно у 10% хворих із злоякісними пухлинами середостіння є метастази в лімфатичні вузли над- і / або підключичних областей. При пальпації може бути відзначена локальна болючість грудної клітки. Розширення меж середостіння на рівні судин, серця, наявність ексудативного плевриту, прилягання пухлини до грудної стінці можуть бути виявлені при перкусії. Аускультативно можна виявити порушення бронхіальної прохідності і серцевої діяльності.

Основними в діагностиці новоутворень середостіння є інструментальні та лабораторні методи дослідження. При цьому провідну роль відіграє рентгенологічний метод.

поліпозиційне рентгеноскопія дозволяє встановити локалізацію пухлини, зміна форми (симптом Неменова-Ескудеро) і рухливість при функціональних пробах, наприклад при ковтанні (загрудинний, «пірнати »зоб або бронхогенная кіста, пов'язана з трахеєю), оцінити форму, розміри, інтенсивність затемнення.  рентгенографію при пухлинах середостіння часто застосовують в умовах суперекспонірованія. При цьому вдається уточнити взаємини новоутворення з органами середостіння (в першу чергу — з трахеєю і великими бронхами), а також скласти уявлення про структуру пухлини. У цих умовах більш чітко простежуються зміни кісткових структур (витончення і узурація, збільшення міжхребцевого отвору на рівні пухлини при невриномі, деструкція кісткових структур на злоякісну пухлину).

Томографія дозволяє більш чітко визначити наявність або відсутність зв'язку з оточуючими органами і анатомічними структурами середостіння, оцінити стан лімфатичних вузлів коренів легень і середостіння, структуру пухлини. При локалізації пухлини в задньому середостінні може виявитися корисним контрастування стравоходу.

Рентгенівська комп'ютерна томографія (КТ) дозволяє найбільш адекватно визначити вихідну локалізацію пухлини, її структуру, інвазію сусідніх органів, стан лімфатичних вузлів.

До спеціальним методам діагностики прийнято відносити ті з них, які передбачають крім рентгенологічного ще і інвазивні процедури, такі як пневмоторакс, пневмомедиастинум, пневмоперитонеум, ангіографія, лімфографія. Вони спрямовані на встановлення первинної локалізації пухлини і її місцевої поширеності.

Ендоскопічні методи дослідження (трахеобронхоскопія, езофагоскопія, торакоскопія) доповнюють дані рентгенологічного та спеціальних методів.

У зв'язку з наявністю великої кількості методів дослідження і можливістю виникнення ускладнень при їх застосуванні цілком виправдана етапність обстеження хворого. На першому етапі проводиться клінічне та рентгенологічне дослідження, включаючи КТ (за показаннями). З урахуванням діагностичних можливостей цих двох методів правильний діагноз вдається встановити у більшості хворих. У зв'язку з цим різко знизилася частота застосування таких методів обстеження, як пневмомедиастинум, пневмоторакс і пневмоперитонеум. Введення контрастної речовини в периферичну вену при виконанні КТ органів середостіння в більшості випадків дозволяє отримати вичерпну інформацію про стан верхньої порожнистої вени, уникнувши таким чином верхній каваграфія. Спеціальні методи діагностики слід застосовувати на другому етапі діагностики в тому випадку, коли зазначеними методами поставлені діагностичні завдання не були вирішені.

Хірургічні методи діагностики спрямовані на морфологічне підтвердження діагнозу. До них відносяться трансторакальная, транстрахеобронхіальная пункційна аспіраційна або трепанобиопсия, цитологічне дослідження плеврального ексудату, прескаленних біопсія, Медіастіноскопії з біопсією, медіастинотомія, діагностична торакотомія. При виконанні діагностичних хірургічних втручань, таких як Медіастіноскопії або парастернальна медіастинотомія, необхідно термінове гістологічне дослідження біопсійного матеріалу.

Топическая діагностика пухлин середостіння не тільки вирішує проблему диференційного діагнозу, але і у переважної більшості хворих дозволяє поставити правильний діагноз, оскільки приблизно у 80% хворих пухлини певного генезу мають улюблену локалізацію. У передньому середостінні розташовуються Тімом, більшість перикардіальних кіст і тератом, ураження прилімфогранулематозі, лімфо і ретикулосаркоме. Нейрогенні пухлини в 95-97% спостережень локалізуються в задньому середостінні.

Додаткові лабораторні методи дослідження застосовуються за показаннями. При підозрі на внутригрудной зоб досліджується основний обмін, виконують сканування з радіоактивним йодом, у хворих Тімом — міографії. Підвищення рівня кагехоламінов в сироватці крові може підтвердити наявність феохромоцитоми. Дослідження а-фетопротеїну, субодиниці хоріонічного гонадотропіну необхідно для діагностики герміногенних пухлин і незрілих тератом з елементами ембріонального раку і хоріонепітеліоми.