Пухлини вилочкової залози

Пухлини вилочкової залози

Патологічна анатомія пухлин вилочкової залози

Загальноприйнятою класифікації пухлин вилочкової залози немає. Термін «Тімом» застосовується для позначення новоутворень, що мають гістологічну зв'язок з епітелієм вилочкової залози.

Морфологічні особливості епітеліальних компонентів тимуса в кортикальної, медуллярной зонах і тільцях Гассаля визначають гістологічні варіанти Тімом. Лімфоцити, постійно виявляються втімомах, не є власне елементами новоутворення. Однак виражена лімфоцитарна інфільтрація Тімом — сприятливий прогностичний ознака, так само як і добре виражена фіброзна капсула пухлини без ознак її інфільтрації.

Спільними патоморфологическими ознаками Тімом є:

• наявність фоброзной капсули відходять від неї фіброзними перегородками, що розділяють паренхіму пухлини на дольки,

• лимфоцитарная інфільтрація пухлини, виражена в різному ступені ,

• розширені периваскулярні простору навколо судин в гканей пухлини,

• кісти і ділянки мікрокістозна дегенерації,

• вогнищеві скупчення ксантомних клітин і кристалів холестерину,

• структури, що нагадують тільця вилочкової залози. 

Гістологічна класифікація пухлин вилочкової залози

I. Епітеліальні пухлини — Тімом:

А. Тімом з кортикально-клітинної диференціюванням

Беретеноклеточная Тімом (дрібноклітинна)

а) з помірною лімфоцитарною інфільтрацією

б) з незначно вираженою лімфоцитарною інфільтрацією

Б. Тімом з кортико-медулярної клітинної діфференціров-

кой (веретено- і круглоклітинна)

а) з інтенсивно вираженою лімфоцитарною інфільтрацією

б) з помірною лімфоцитарною інфільтрацією

В.Тімоми з медулярної-клітинної диференціюванням

1. веретеноклеточной Тімом (крупноклеточная)

2. Солідна Тімом (округло- і полігональноклеточная)

а) з помірно вираженою лімфоцитарною інфільтрацією

б) з незначно вираженою лімфоцитарною інфільтрацією

З.Епідермоідная Тімом

4. Рак вилочкової залози

а) плоскоклітинний

б) лімфоепітеліомоподобний

в) світлоклітинний

г) веретеноклеточний

д) мукоепідермоідная

е) недиференційований (анапластіческій)

II. Неепітеліальних пухлини:

1. Тімоліпома

2. Карціноід

3. Злоякісні лімфоми

а) лимфосаркома

б) ретикулосаркома

в) лімфогранулематоз

III. Герміногенние пухлини:

1. Тератома

2. Семинома

IV. Пухлиноподібні поразки:

1. Гіперплазії

2. Кісти

У більшості випадків Тімом є інкапсульоване утворення округлої або овальної форми. Фіброзна капсула може містити макроскопически визначаються кальцинати. Несприятливим прогностичним ознакою є інфільтративний тип зростання Тімом, незважаючи на те що клітини пухлини можуть бути добре диференційовані.

Неепітеліальних і герміногенні пухлини вилочкової залози не мають будь-яких біологічних особливостей в порівнянні з іншими локалізаціями пухлин подібного гістологічної будови. Тому при їх лікуванні дотримуються загальноприйняті принципи.

Клініка пухлин вилочкової залози

Більше половини Тімом мають безсимптомний перебіг і виявляються при профілактичному рентгенологічному дослідженні. Клінічні ознаки обумовлені в першу чергу тиском, який пухлина надає на органи середостіння. Темпи появи, наростання початкових симптомів, поява і ступінь вираженості нових симптомів залежать від темної зростання, доброякісного або злоякісного характеру пухлини. Волі за грудиною, завзятий сухий кашель, задишка, яка поростає швидко і змушує хворих займати вимушене положення напівсидячи, — початкові ознаки захворювання. Синдром i тиску верхньої порожнистої вени, тахікардія, іноді блідість і схильність до колапсу — ознаки здавлення судин, серця, наявності випоту в порожнині перикарда. Здавлення трахеї і бронхів супроводжується стридором, свистячим диханням, гіпоксією і ціанозом. При великих розмірах пухлини і инвазивном зростанні може спостеріг п.ся вибухне в області яремної вирізки або у рукоятки грудини. Можлива дисфагія. За збірним зі статистичними даними, у III 15% хворих на міастенію є пухлина вилочкової залози і Л 75% хворих Тімом страждають міастенію. Описані випадки поєднання Тімом з апластичну анемію, тромбоцитопенічна пурпура і гипогаммаглобулинемией.

При клінічному огляді хворого і фізикальному дослідженні можна виявити розширення підшкірних вен грудей і шиї, симптом Салі (мережа розширених маленьких вен у верхній половині I рудної клітини), вибухне грудини в проекції пухлини, ознаки міастенії, ослаблене везикулярне дихання, хрипи, тахікардію, систолічний або діастолічний шум, розширення меж (редостенія, збільшені лімфатичні вузли шиї, надключичних, підключичних і пахвових областей, які рано уражаються метастазами і гістологічне дослідження яких має вирішальне значення для встановлення діагнозу. 

Діагностика пухлин вилочкової залози

На рентгенограмах Тімом виглядає як утворення неправильної форми, розташоване в проекції вилочкової залози в передньому середостінні за грудиною. Тімом малих розмірів можуть бути видні тільки на бічних рентгенограмах. Тінь пухлини може розташовуватися серединно і рівномірно виступати в обидві сторони від грудини. Нерідко тінь більше виступає вправо або вліво. Контури крупнодольковие. Верхній полюс Тімом видно чітко, на відміну від загрудинної зоба. Приблизно у к) 13% хворих при рентгенологічному дослідженні виявляються ділянки кальцинації. Спочатку пухлина росте експансивно, пізніше, при інфільтрації навколишніх тканин, контури тіні стає нечіткими, з'являються ознаки інфільтрації легеневої I кані у вигляді променистих тяжів, збільшення лімфатичних вузлів середостіння, плеврального або перикардіальної випоту.

К Р може виявитися корисною для визначення ознак залучення в інфільтративний процес навколишніх органів, наявності + ідкості в порожнині плеври або перикарда, збільшення лімфатичних вузлів.

Диференціальний діагноз проводиться з Загрудінні зобом, тератомами, лімфопроліферативні захворювання, метастазами в лімфатичні вузли. Остаточний діагноз може бути встановлений тільки при гістологічному (цитологічному) дослідженні біоптату або видаленої пухлини.

Лікування пухлин вилочкової залози

Доброякісні новоутворення і інкапсульовані злоякісні пухлини вилочкової залози підлягають видаленню хірургічним шляхом в межах здорових тканин. При наявності у хворого міастенії в передопераційному періоді проводять підготовку антіхолінестеразнимі препаратами протягом 1-3 тижнів. в залежності від форми міастенії. При злоякісних пухлинах видаляють можливо широко зони регіонарногометастазування, після операції вирішують питання про додаткову променевої або хіміотерапії. Передопераційна променева терапія може бути проведена при морфологічному підтвердженні діагнозу. При променевої терапії поля опромінення повинні включати крім ложа видаленої пухлини ще й зони регіонарного метастазування. Променева терапія є основним методом лікування злоякісних неоперабельних Тімом з урахуванням їх радіочутливості, яка в значній мірі визначається гістологічною будовою.

Прогноз сприятливий при доброякісних Тімом. Результати комбінованого лікування злоякісних пухлин вилочкової залози задовільні, 5-річна виживаність становить близько 50%.


Пухлини насіннєвих бульбашок

Пухлини насіннєвих пухирців зустрічаються рідко, можуть бути доброякісними і злоякісними, первинними і метастатичними.

Доброякісні пухлини сім'яних пухирців можуть бути епітеліальними (аденома, цистаденома) і неепітеліальні (фіброма, лейоміома). Кісти сім'яних пухирців можуть бути вродженими або розвиватися внаслідок блокади сім'явивідної протоки. Доброякісні пухлини і кісти сім'яних пухирців протікають безсимптомно і зазвичай виявляються випадково при ультразвукової, комп'ютерної томографії або під час операції на органах малого таза. Оперативне лікування показано при наявності клінічної симптоматики і твердої впевненості в наявності пухлини сім'яних пухирців як причини скарг хворого. В інших випадках доцільно динамічне спостереження.

Первинні злоякісні пухлини сім'яних пухирців (як епітеліальні, так і неепітеліальні) зустрічаються вкрай рідко. Значно частіше відбувається їх вторинне залучення в пухлинний процес при раку передміхурової залози, сечового міхура, прямої кишки, пухлинах яєчок. Говорити про первинної злоякісної пухлини сім'яних пухирців можна тільки при повній впевненості у відсутності пухлинного ураження перерахованих органів. Певну допомогу в диференціальної діагностики може надати визначення ряду маркерів (ПСА, РЕА).

З огляду на рідкості патології принципи лікування первинних злоякісних пухлин насінних бульбашок не розроблені. Зазвичай рекомендують оперативне лікування, обсяг якого може варіюватися від мінімального (видалення пухлини при локальному поширенні) до виконання комбінованих операцій (з вилученням або резекцією сечового міхура, прямої кишки, видалення передміхурової залози) при великих пухлинах з поширенням на сусідні структури. При сумнівах в радикальності виконаної операції іноді проводять локальну променеву терапію. При ліссемінірованном процесі позитивний ефект отримано при призначенні ендокринної терапії (естрогени, антіандрогени). Можливості хіміотерапії при поширених формах не вивчені.


Пухлина ендодермального синуса (пухлина жовткового мішка)

Пухлина ендодермального синуса (пухлина жовткового мішка) — третя за частотою герміногенна пухлина після дісгерміноми, що росте з елементів жовтковиммішка (недиференційованих і мультіпотентних ембріональних карцином), має мягкоеластічную консистенцію, на розрізі сіра або сірувато-жовта. Швидке зростання призводить до дегенерації окремих ділянок пухлини і утворення кіст. У більшості випадків на момент операції капсула не пошкоджена.

Пухлина жовтковиммішка практично завжди одностороння (частіше правобічна), тому біопсію контралатерального яєчника під час операції виконувати не слід. Пухлина може розвиватися на тлі дисгенезии гонад, тому хворим, у яких відсутні менструації, показано дослідження каріотипу.

Частим компонентом є змішані герміногенні пухлини, з включенням мікроцисти, міксоматозу, клітин ендодермального синуса, гепатоідних і папілярних клітин, тілець Шиллера -Дюваля — характерної ознаки пухлини жовткового мішка.

В основному пухлина виявляють у віці 16-18 років. У 1/3 хворих на момент постановки діагнозу відсутні менструації. У 75% випадків хворі скаржаться на болі в животі, а у 10% в малому газу визначається безболісне об'ємне утворення.

Пухлина жовтковиммішка, як правило, секретує АФП, рідше відзначається підвищення активності а, -антитрипсину. Рівень АФП відображає поширення процесу (підвищення вище 1000 мг / мл характерно для даного виду пухлини). Визначення рівня АФП дуже важливо для оцінки ефективності лікування та при спостереженні за хворими. Імунопероксидазному методом АФП можна визначати в тканини пухлини. Описані випадки підвищення СА 125 і РЕА.

Метастазує пухлина лимфогенно в заочеревинні лімфатичні вузли, а також гематогенно — в легені, печінку і інші органи.

Прогноз при 1 стадії захворювання сприятливий, але при дисемінованому процесі, навіть при комплексному лікуванні (операція + хіміотерапія), виживаність становить лише 50%.

Описані спостереження, при яких на тлі проведеного лікування пухлина переставала синтезувати АФП, що ускладнювало моніторинг у таких хворих.

При IA-стадії можливе виконання односторонньої аднексектоміі з подальшою комбінованої хіміотерапією — PVB, ВІР, ЕВ, JEB, VIP (3-4 курсу), яка дозволяє підвищити виживання до 90%.


Пухлини строми статевого тяжа

Ці пухлини становлять 5-8% злоякісних пухлин яєчника. Вони мають мезенхімального походження і включають в себе клітини гранульози, тека-клітини, клітини Сертолі і Лейдіга, фібробласти стромального походження. Всі ці варіанти клітинних структур зустрічаються як в чистому вигляді, так і в різних комбінаціях і пропорціях.


пухлина Юінга

Пухлина Юінга — одна з найбільш злоякісних первинних пухлин кісток, яка рано метастазує влегку, атакож в інші кістки скелета і регіонарні лімфатичні вузли.

Клініка пухлини Юінга

Найбільш часто виникає у 2-му десятилітті життя, рідше — в 3-м. Чоловіки хворіють в 2 рази частіше, ніж жінки. Пухлина локалізується переважно в диафизах довгих трубчастих кісток, може виявлятися в плоских і коротких трубчастих кістках. Характерно швидке початок. Рано і частим симптомом є болі, які виникають у 80% хворих. Вони носять періодичний і навіть хвилеподібний характер. Домінуючий і найбільш важлива ознака — виявлення пухлини, яке вдається вже при первинному огляді, що підкреслює тенденцію цього новоутворення до руйнування кортикального шару і поширенню на навколишні м'які тканини. Захворювання нерідко починається так, як це буває при остеомієліті. Відзначаються підйоми температури майже у половини хворих, іноді до 38-39 ° С, підвищення місцевої температури, посилення судинного малюнка над пухлиною, болючість при пальпації, збільшення обсягу кінцівки, іноді гіперемія, можлива атрофія м'язів. Часто виявляється помірний лейкоцитоз. Симптоми захворювання зазвичай швидко наростають, але поряд з швидким і навіть блискавичним перебігом у одних хворих в інших відзначається більш спокійне і тривалий перебіг. Іноді спостерігається хвилеподібний перебіг з періодами загострень і нетривалими ремісіями. Середня тривалість симптомів до звернення до лікаря — 26 тижнів. Найбільш короткий анамнез — 2 тижнів., Найбільш тривалий — 2 роки. Важливою біологічною особливістю пухлини Юінга є її висока чутливість до променевого впливу, що іноді використовується в діагностичних цілях.

Діагностика пухлини Юінга

Рентгенологічно характеризується мелкоочаговой деструкцією метадіафізарних відділу кістки, без чітких контурів, з відсутністю зони склерозу. Характерні разволокнение кортикального шару (інтракортикальна деструкція) і шаруватий періостит. При значних розмірах пухлини можливе руйнування кортикального шару з появою голчастого периостита. В динаміці в період ремісії можливий розвиток цибулинного периостита. При локалізації в плоских кістках крім мелкоочаговой деструкції зустрічається реактивне кісткоутворення без чітких контурів. 

Патологічна анатомія пухлини Юінга

Патологічна анатомія, в мікроскопічною картиною характерно наявність однотипних округлих клітин, які іноді розташовуються у вигляді «псевдорозеток», відсутня правильна мережа аргірофільних волокон, нерідко є порожнини, обмежені безпосередньо пухлинними клітинами, що містять кров.

Лікування пухлини Юінга

Лікування комбіноване, з обов'язковим включенням хіміотерапії. Поєднання тільки хірургічного та променевого методів не дає задовільних результатів: 5-річна виживаність становить 3-4%, решта хворих гинуть протягом 2 років від початку захворювання, найчастіше від метастазів в легені. Положення кардинальним чином змінилося з тих пір, як в клінічну практику була введена хіміотерапія в поєднанні з променевою терапією і оперативним втручанням.

В останні роки в режими хіміотерапії включаються препарати доксорубіцин, циклофосфан, ифосфамид, вінкристин, етопозид і актиноміцин D . Найбільшого поширення набули такі комбінації цих цитостатиків: VAC, VACA, VAIA, EVAIA, VIDE. Ці схеми докладно описані в довідниках по хіміотерапії. Локальне лікування полягає в проведенні променевої терапії на область первинного пухлинного вогнища (СОД — 60 Гр) протягом 5-6 тижнів. або операції. При нерадикального краї резекції або слабо вираженому гістологічному відповіді в ряді клінік проводиться додаткова променева терапія. Загальна тривалість комбінованого лікування становить близько 1 року.

Результат лікування багато в чому залежить від обсягу пухлини . При обсязі до 100 см3 (діаметр більше 5 см) 3-річна виживаність склала 78%, тоді як при великих обсягах пухлини цей показник знижувався до 17%.

Сучасні поєднані методи лікування обумовлюють достовірне збільшення 5-річної виживаності та більше до 60 і навіть 80%. Частота рецидивування доходить до 25% після променевої терапії та 5 10% після застосування хірургічного методу.


Остеогенна саркома щелеп

Остеогенна саркома щелеп — рідко зустрічається патологія (поданням РОНЦ ім. М. М. Блохіна РАМН, за 35-річний період спостерігалося 36 випадків остеогенних саркоми щелеп), яка має відмінні риси в порівнянні з остеогенними саркомами інших кісток скелета: виявляється у хворих на 10-20 років пізніше має невеликий відсоток метастазування, кращі показники виживаності хворих. У 23 випадках остеогенна саркома локализовалась у верхній щелепі, в основному в області альвеолярного in паростка і мала місцево-поширений характер з проростанням м'яких тканин обличчя, в 13 випадків — у нижній щелепі (в основному в області тіла нижньої щелепи) — місцево-поширений характер був у 4 хворих.

Основні клінічні симптоми: наявність пухлини, больовий синдром, порушення чутливості м'яких тканин обличчя. Тривалість симптомів до звернення до лікаря становить від 1 до 72 міс.  Діагностика утруднена, лише в 56% випадків вдалося поставити правильний доопераційний діагноз (обов'язкові гістологічне дослідження біоптату пухлини і аналіз рентгенологічної картини). Провідним методом лікування залишається хірургічний. Спроби проведення неоад'ювантної поліхіміотерапії за типом лікування ос геогенних сарком кінцівок не увінчалися успіхом.


Гонадобластома яєчника

Пухлина складається з герміногенних клітин, що нагадують незрілий статевої тяж, визначаються численні осередки (гнізда) клітин Лейдіга і лютеїнової клітин. Захворювання часто зустрічається у хворих з порушеним статевим розвитком, наявністю в каріотипі Y-xpoмосоми. Хворіють в основному діти — 1/3 хворих у віці до 15 років. Клінічна картина включає вигляд хворої, наявність пухлини в черевній порожнині, патологічний тип синтезу стероїдних гормонів і розвитку гонад, порушення розвитку вторинних статевих ознак. Слід відзначити поразку гонадобластома контралатерального яєчника в 1/3 спостережень. Пухлина в основному вважається доброякісною, якщо в ній не присутня інвазивний герміногенних компонент. Лікування зводиться до двосторонньої оваріоектомії. У рідкісних випадках можна обмежитися тільки видаленням пухлини, але це за умови нормального каріотипу і нормальному статевому розвитку хворий.


Первинні лімфоми шлунково-кишкового тракту

Первинні лімфоми шлунково-кишкового тракту — один з найбільш часто зустрічаються екстранодальних варіантів неходжкінських лімфом. в останні два десятиліття відзначається чітка тенденція до повсюдного збільшення захворюваності цими пухлинами. Серед усіх злоякісних пухлин шлунково-кишкового тракту первинні неходжкинские лімфомв становлять від 1 до 10%. Прогноз сприятливий і залежить від первинної локалізації пухлини: 10-річна виживаність при ураженні шлунка становить 51%, тонкої кишки — 54% і при пухлини товстої кишки — 35%. Різні відділи травної трубки залучаються до процесу неоднаково часто: шлунок — в 55-70%, тонка кишка — в 20-35%, товста кишка — в 5-10%. Найбільш рідкісними вважаються первинні неходжкінських лімфом стравоходу.

Первинні лімфоми ШКТ представлені гетерогенної групою пухлин.

Різноманітність морфологічних варіантів неходжкінських лімфом травної трубки пояснює варіабельність клінічних проявів і терапевтичних підходів. В цілому пухлини не мають патогномонічних клінічних ознак, симптоми хвороби обумовлені розташуванням основного пухлинного вузла і схожі з клінічними ознаками пухлин будь-якого гистогенеза цієї локалізації. Загальні відмінні риси лімфом ШКТ: множинність вогнищ ураження в межах травної трубки, схильність до регіонарних лимфогенному диссеминированию і висока частота розвитку грізних, нерідко смертельних ускладнень (кровотеча, перфорація, кишкова непрохідність — 20%).

Визначення поширеності процесу здійснюється відповідно до класифікації, в якій враховані всі клінічні особливості неходжкінських лімфом шлунково-кишкового тракту, затвердженої в 1993 р в Лугано.

В план обстеження хворих до загальноприйнятих діагностичних заходів повинні бути обов'язково додані: фіброларінгоскопіі і дослідження всіх відділів травного тракту.

Найбільш частим варіантом лімфоми шлунка є MALT- лімфома. Характерна особливість MALTom — їх антигенна залежність від інфікування слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori. Відомо, що в нормі в слизовій оболонці шлунка лімфоїдної тканини немає. Вважається, що її поява патогномонично для Н.pylori-інфекції.

В даний час накопичується досвід використання антибактеріальної антигелікобактерної терапії (омепразол, кларитроміцин, амоксицилін) для лікування I стадії MALTOM шлунка (низького ступеня злоякісності): можливість досягнення повної ремісії констатована більш ніж у 2/3 хворих. Деталі антибактеріальної терапії уточнюються. Основною метою цього впливу є ерадикація Н. pilori. Протипухлинний ефект настає поступово після ерадикації Н. pilori, але терміни варіюють в широких межах — від 3 до 18 міс. Тактика ведення хворих цієї категорії залишається ще предметом наукових досліджень.

Лікування локальних стадій (I-II) інших морфологічних варіантів первинних неходжкінських лімфом шлунково-кишкового тракту починають з неоад'ювантної хіміотерапії: при агресивних пухлинах використовуються схеми CHOP, СНОЕР, R-CHOEP, при індолентних лімфомах — хлорамбуцил, СОР, CVP і в поєднанні з Мабтерою. При ефективності 2-3 курсів лікування продовжують до повної ремісії, при відсутності ефекту виконується радикальне оперативне втручання. Радикальні операції вдається виконати у переважної кількості хворих (& gt, 70%). В післяопераційному періоді здійснюється ад'ювантна хіміотерапія (3-4 циклу) відповідно до морфологічним варіантом пухлини. Наслідком такого лікувального підходу є хороші віддалені результати: 10-річна виживаність перевищує 70%, а 15-річна виживаність становить 69%.

Подібні результати могли переконати в доцільності використання тільки хірургічного лікування, якби не зміни якості життя хворих після радикальних оперативних втручань (зокрема, після резекції шлунка, геміколектомії). Саме це зумовило існуючу тенденцію до розширення застосування неоад'ювантної хіміотерапії. Використання променевої терапії в післяопераційному періоді, з одного боку, не робить додаткового ефекту, з іншого — погіршує якість життя за рахунок розвитку променевих реакцій з боку органів черевної порожнини. Цим пояснюється непопулярність ад'ювантної променевої терапії. Однак променева дія перспективно як індукційна терапія в клінічних ситуаціях, коли в силу тих чи інших причин лікарський або хірургічний метод не може бути використаний. Сумарна вогнищева доза на вогнище ураження дорівнює 32-36 Гр.

Особливим клінічним варіантом неходжкінських лімфом тонкої кишки є «IPSID». Раніше для позначення цієї лімфоми використовували терміни «хвороба важких альфа-ланцюгів» або «середземноморська лімфома». Провідним клінічним симптомом хвороби є порушення всмоктування в тонкій кишці, що призводить до різкої стійкої втрати ваги, значного погіршення загального стану і низькою переносимості стандартної хіміотерапії. Захворювання зустрічається переважно в країнах Середнього Сходу, на півночі Африки, в Центральній Америці, вражаючи частіше за чоловіків у віці 20-30 років. Пухлинна інфільтрація поширюється по всій довжині тонкої кишки з максимальним ураженням дванадцятипалої і клубової кишки. Патогенез залишається невідомим, передбачається, що в основі лежить гіперпроліферація важких ланцюгів імуноглобуліну А. Прогноз несприятливий, 5-річна виживаність не перевищує 20%. Променева терапія малоефективна. Хірургічне лікування також не є успішним у зв'язку з просторістю поразки кишечника. Використання хіміотерапії (схеми, які застосовуються як при індолентних, так і агресивних неходжкінських лімфом) малорезультативно. Перспективним є застосування антибактеріальних препаратів тетрациклінової групи, однак рідкість патології і невеликий світовий досвід не дозволяють рекомендувати розроблену схему лікування.

З найменшою частотою зустрічається первинна неходжкінські лімфоми прямої кишки. Пухлини зазвичай представлені В-клітинними агресивними лімфомами. Лікування комбіноване: інтенсивна хіміотерапія в поєднанні з локальною променевою терапією (30-40 Гр на пухлинний осередок в режимі щоденної дози 1,5-2,0 Гр). Оперативне лікування не покращує результати.

Генералізація процесу є основним видом прогресування (& gt, 75%), розвивається переважно в перші 2-3 роки після локальних методів впливу і потребує лікування у відповідності до принципів терапії поширених неходжкінських лімфом.


Первинні кісткові неходжінскіе лімфоми

При неходжкінських лімфомах первинне залучення кісток спостерігається досить рідко — менше 5%. Середній вік становить 46 років, співвідношення чоловіки / жінки — 1,6: 1,0. Клінічно найбільш часто відзначаються локальна біль, мягкотканное пухлинний компонент в зоні ураження, розвиваються патологічні переломи. У 60% пацієнтів відбувається поширення по кістках (у 1/3 хворих уражаються додатково 2 кістки і більш і у 2/3 поширення відбувається на одну кістку), в 25% спостерігається одночасне існування кісткового вогнища і м'якотканинних пухлини і в 15% відбувається вторинне залучення кісток з вихідного первинного мягкотканного пухлинного вогнища. Найчастіше вражаються довгі трубчасті кістки, найбільш рідко — кістки лицьового скелета.

При рентгенологічному дослідженні можуть визначатися литические, змішані і склеротичні зміни мозкового кісткової речовини і / або кортикального шару. Магнітно-резонансна томографія має найбільші можливості в розпізнаванні поразки медуллярного або кортикального шару і м'яких тканин та виявленні додаткових вогнищ ураження в скелеті. Серед всіх клінічних спостережень неходжкінських лімфом з залученням кісток первинне їх ураження (IE-стадія) становить 60%, а в 40% випадків пухлинні зміни в кістках є наслідком дисемінації процесу (IV стадія). Залучення лімфатичних вузлів не буває закономірним. Основний морфологічний варіант пухлин — дифузна В-крупноклеточная неходжкінські лімфоми.

Досвід хірургічного лікування існує, але він ніколи не був визнаний надійним. Радикальна променева терапія забезпечує 5-річну виживаність в 58% і 10-річну в 53% при солітарних кісткових ураженнях, а при наявності мультифокальних кісткових вогнищ — в 42 і 35% відповідно. Наявність мягкотканного компонента на момент встановлення діагнозу ще більш несприятливо: показники 5- і 10-річної виживаності складають лише 22 і 13%. Впливає на прогноз і локалізація пухлини: 10-річна виживаність дорівнює 78% при ураженні стегна, 59% — кісток лицьового скелета, 36% — при залученні кісток тазу і 24% — при розвитку пухлини в тілах хребців. Найбільше діагностичне значення мають дані КТ і МРТ. Також незрозумілий механізм і невідома частота вторинного ураження ЦНС, хоча вони описані.

Хворі з локальним ураженням кісток повинні отримувати лікування у вигляді поліхіміотерапії (схеми, що містять антрациклін) з подальшим опроміненням всієї кістки в дозі 35 Гр. Немає свідчень для профілактики ураження ЦНС. Адекватна комбінована терапія забезпечує 5-річну загальну і безрецидивную виживання більш ніж в 70%.


Первинні лімфоми ЦНС

Первинну лімфому ЦНС необхідно відрізняти від вторинного (метастатичного) ураження ЦНС, яке відзначається в 5-29% у хворих з дисемінований неходжкінські лімфоми. Ще в недалекому минулому цей варіант хвороби вважався рідкісним, складаючи 1 -2% від всіх лімфом. В останні роки відзначається виразне збільшення первинного ураження ЦНС.

Механізм розвитку ураження ЦНС неясний. Особливостями первинних неходжкінських лімфом центральної нервової системи слід вважати разпітіе пухлини з клітин, відсутніх в нормальній структурі головного мозку, швидке погіршення загального стану хворих з розвитком важких неврологічних проявів і вкрай несприятливий прогноз.

Патологія описана у всіх вікових групах. Середній вік хворих без імуносупресії — 61 рік. Співвідношення чоловіки / жінки дорівнює 3: 2, при СНІДі 90% становлять чоловіки. Прояви хвороби при ураженні головного мозку обумовлені локалізацією пухлинних мас в ЦНС і їх розмірами. Є певні закономірності: в 50% випадків пухлини локалізуються в лобових частках, часто бувають мультифокальних (35%), у 40% хворих виявляється ураження глибоких структур головного мозку, супроводжуються головними болями, сонливістю аж до летаргії, порушеннями психічного статусу. У хворих на СНІД переважає картина енцефалопатії, що характеризується значними змінами в ментальному статус. Значно рідше зустрічаються лептоменінгеальних варіант і ураження спинного мозку (& lt, 10%). Первинне залучення спинного мозку супроводжується білатеральним зниженням рухових функцій при повній відсутності болю. Болі і порушення чутливості з'являються пізніше, але цереброспінальної рідина залишається нормальною. Прогноз несприятливий, виживаність — кілька місяців. Лептоменінгеальних варіант супроводжується краніальної нейропатией, прогресуючим люмбосакральние корінцевим синдромом і ознаками підвищення тиску в спинномозковому каналі в поєднанні з підвищеною кількістю клітинних елементів в лікворі. Часто виявляється гідроцефалія. Прогноз настільки ж несприятливий, як і при ураженні спинного мозку. Уже в момент встановлення діагнозу у 2/3 хворих є значне погіршення загального стану, і вони можуть бути віднесені до 3-4 ступеня за ECOG.

Симптоми інтоксикації зустрічаються рідко (& lt, 2%), але захворювання часто супроводжується значним підвищенням рівня ЛДГ. Поразка органу зору (найбільш часто ретроорбітальной простору) є відображенням мультифокальних первинної лімфоми ЦНС, зустрічаючись в 5-20% випадків. Діагностика заснована на використанні всіх варіантів рентгенологічного дослідження ЦНС (КТ з або без контрастування, ангіографія, сканування головного мозку, МРТ), дослідження ліквору. Отримання безперечних доказів первинного пухлинного ураження забезпечує морфологічне дослідження (стереотаксическая біопсія під контролем КТ), яке повинно бути виконано негайно після виявлення інтракраніальних пухлинних мас.

Виявляються пухлини практично завжди мають В-клітинне походження з переважанням агресивних (крупноклеточние более50%), значно рідше зустрічаються індолентних пухлини (з однаковою частотою подвариантов — 3-4%).

Несприятливий прогноз і незадовільні в цілому результати терапії первинних неходжкінських лімфом центральної нервової системи дозволяють вважати, що оптимальні терапевтичні підходи ще не знайдені: хірургічне лікування найменш перспективно, використання тільки променевої терапії також не можна визнати ефективним, використання системної хіміотерапії утруднюється складністю проникнення протипухлинних агентів через гематоенцефалічний бар'єр.

В даний час визнані переваги застосування комбінованого химиолучевого лікування, яке перевершує за результатами хіміотерапію. Великий світовий досвід використання різних варіантів променевої терапії дозволяє стверджувати, що з метою досягнення найкращої результативності в поєднанні з максимальною безпекою променевої компонент лікування повинен бути завершальним етапом химиолучевой терапії.

Системна хіміотерапія має на увазі використання цитостатиків в високих разових дозах (метотрексат — 2-3 г / м2, цитарабін — 3 г / м2, циклофосфан — 2 г / м2). Негативний вплив на результати надають вік (результати гірше у осіб старше 65-70 років), важкий загальний стан хворого (3-4-й ступінь за ECOG), неврологічний статус, що вимагає застосування протисудомних препаратів, і зниження кліренсу креатиніну.

Привертають до себе увагу відомості про можливості досягнення вираженого ефекту при використанні нових цитостатиків (в першу чергу темодала).

Променева терапія завершує лікування і застосовується у вигляді краниального опромінення (СОД 30-36 Гр на весь головний мозок і додатково 10 Гр на область пухлинного вогнища). Показанням до початку проведення променевої терапії є досягнення повної або стійкою часткової ремісії. Відстрочена нейротоксичность розвивається рідше при здійсненні променевої терапії на тлі повної ремісії. Використання інтратекальної хіміотерапії при ураженні речовини головного мозку визнано недоцільним.

Високі дози метотрексату при лептоменінгеальних ураженні центральної нервової системи так само ефективні, як і інтратекально хіміотерапія.